经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少的原因分析与治疗策略(1)
[摘要]血小板减少症在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronany intorvention，PCI)术后患者中并不少见，并且与患者近期、远期不良事件强烈相关。PCI术后多种用药及治疗均会导致血小板减少。正确识别血小板减少的原因对临床治疗至关重要。本综述重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因分析、治疗策略及危险因素。
[关键词]血小板减少症；经皮冠状动脉介入治疗
中图分类号：R318 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2016)05-0333-05
目前经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coro.nary intervention，PCI)在全国广泛开始，手术数量逐年增加，血小板减少症在PCI术后的患者中并不少见。PCI术后患者需要合并的多种药物治疗包括抗血栓药物如普通肝素、低分子肝素及抗血小板药物如噻吩并毗啶类、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(glyco-proteinⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI)及在危重患者使用的主动脉球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)均会导致血小板减少症的发生。越来越多的研究报告显示：血小板减少症与患者PCI术后近期、远期不良事件存在强烈相关性。积极预防血小板减少症的发生，正确识别血小板减少症的病因，合理采取治疗对改善患者预后具有重要意义。现重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因、危险因素及治疗策略。
1血小板减少症的发生率及对预后的影响
目前血小板减少症的诊断标准主要有两种：(1)血小板计数阈值小于100×109/L；(2)血小板计数阈值小于150×109/L或血小板计数较基准线下降50%以上。TARGET研究、REPLACE-2研究、CADIL-LAC研究及HORIZON-AMI研究采取血小板计数低于100×109/L作为诊断标准，得出PCI术后患者血小板减少症发生率分别为2.9%、2.4%、2.5%、4%。ACUTIY研究及CRUSAD研究则采取血小板计数低于150×109/T或血小板计数较基准线下降50%以上作为诊断标准，得出急性冠脉综合征(ACS)住院患者血小板减少症发生率分别为6.8%、13.6%。DeLabriolle等只采取血小板计数较基准线下降程度为诊断标准，得出PCI术后患者中度血小板减少者(下降25%～49%)占14%，重度血小板减少者(下降50%以上)占2.3%；采用150×109/L作为诊断标准无疑增加了诊断的灵敏度，能提高临床警觉性，利于血小板减少症的早期识别，但因为存在一些假阳性结果从而减低了特异度和阳性预测值。无论采取哪种诊断标准，合并血小板减少症的患者其近期、远期不良事件均明显增加。GRACE研究表明在52647名ACS的患者中，血小板减少症与其出血、再梗死、脑卒中发生率增高相关。ACUITY研究共纳入13819例中高危ACS患者，其中7789例患者在血管造影后行PCI，结果表明合并血小板减少症的患者较血小板计数正常的患者其30天内发生大出血率(14%vs4.3%，P<0.01)及1年死亡率(6.5%vs 3.4%，P<0.01)均明显增加，并得出血小板减少症是ACS患者30天内发生大出血及1年死亡率的独立预测因子。CRUSADE研究表明在36182名非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中，其住院期间死亡率及出血风险与血小板减少程度密切相关，即使轻度的血小板减少(100～149×109/L)也增加了患者出血(校正后比值比[OR]3.76；95%可信区间[CI]3.43～4.12)及死亡(校正后比值比[OR]2.01；95%可信区间[CI]1.69～2.38)风险。其住院期间合并心力衰竭、心源性休克、再梗死、脑卒中等不良事件也明显增加。
2血小板减少症的病因与治疗策略
2.1乙二胺四乙酸(EDTA)依赖性假性血小板减少症：EDTA盐作为抗凝剂，可使血液不凝固，并保持红细胞、白细胞、血小板体积及形态不发生改变，从而进行血细胞计数和分析，是国际血液学标准化委员会推荐的血液抗凝剂。但EDTA偶可促使或诱导血小板相互聚集、堆积和发生卫星现象，致使全自动血细胞计数仪不能确认血小板，导致血小板计数假性减低，临床表现为无出血现象的重型假性血小板减低。有观点认为该现象与血小板表面存在某种隐匿性抗原有关。治疗策略：做外周血涂片染色镜检，看有无血小板聚集成堆或成簇现象，并改行枸橼酸钠抗凝管复检来得到准确的血小板计数结果。
2.2药源性血小板减少症：
2.2.1肝素：广泛应用于DCI围手术期血栓的预防和治疗。肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thmmbocytopenia，HIT)是由于肝素与使用者体内血小板释放出的血小板因子4(platelet factor 4，PF4)结合，形成DWA/肝素复合物，此复合物激活免疫系统产生抗DWA/肝素抗体，触发血小板活化、引起血小板凝集、形成血栓素，增加凝血反应，并造成血管内皮细胞损伤，最终导致继发血栓形成及消耗性血小板减少。接受普通肝素治疗者HIT发生率1%～3%，接受低分子肝素治疗者HIT发病率为0.43%～1.34%。HIT个最常见的临床表现是血小板下降和血栓形成。其他罕见的并发症包括皮肤坏疽、肾上腺出血性坏死及静脉注射肝素后类过敏反应。血小板计数降低常为HIP的首发表现，血小板下降幅度常>50%，但一般不低于20×109/L。血栓形成发生率约占HIT20%50%，以深静脉血栓多见，包括下肢静脉血栓、肺静脉栓塞等，静脉血栓高于动脉血栓，发生比例约为4：1。而动脉血栓多发在血管受损的情况下(如手术、插入导管等)。HIT个诊断主要依靠血小板计数的动态改变和临床表现。Warkentin’s 4Ts评分系统操作简便，可操作性强，目前被欧洲及美国的HIT个指南所推荐。该系统对患者从.个方面分别进行评分，每项0～2，分，将.项得分相加，总分0～3分为低度可能，4～5分为中度可能，6～8分为高度可能，见表1。, 百拇医药(刘帅 窦克非)
[关键词]血小板减少症；经皮冠状动脉介入治疗
中图分类号：R318 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2016)05-0333-05
目前经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coro.nary intervention，PCI)在全国广泛开始，手术数量逐年增加，血小板减少症在PCI术后的患者中并不少见。PCI术后患者需要合并的多种药物治疗包括抗血栓药物如普通肝素、低分子肝素及抗血小板药物如噻吩并毗啶类、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(glyco-proteinⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI)及在危重患者使用的主动脉球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)均会导致血小板减少症的发生。越来越多的研究报告显示：血小板减少症与患者PCI术后近期、远期不良事件存在强烈相关性。积极预防血小板减少症的发生，正确识别血小板减少症的病因，合理采取治疗对改善患者预后具有重要意义。现重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因、危险因素及治疗策略。
1血小板减少症的发生率及对预后的影响
目前血小板减少症的诊断标准主要有两种：(1)血小板计数阈值小于100×109/L；(2)血小板计数阈值小于150×109/L或血小板计数较基准线下降50%以上。TARGET研究、REPLACE-2研究、CADIL-LAC研究及HORIZON-AMI研究采取血小板计数低于100×109/L作为诊断标准，得出PCI术后患者血小板减少症发生率分别为2.9%、2.4%、2.5%、4%。ACUTIY研究及CRUSAD研究则采取血小板计数低于150×109/T或血小板计数较基准线下降50%以上作为诊断标准，得出急性冠脉综合征(ACS)住院患者血小板减少症发生率分别为6.8%、13.6%。DeLabriolle等只采取血小板计数较基准线下降程度为诊断标准，得出PCI术后患者中度血小板减少者(下降25%～49%)占14%，重度血小板减少者(下降50%以上)占2.3%；采用150×109/L作为诊断标准无疑增加了诊断的灵敏度，能提高临床警觉性，利于血小板减少症的早期识别，但因为存在一些假阳性结果从而减低了特异度和阳性预测值。无论采取哪种诊断标准，合并血小板减少症的患者其近期、远期不良事件均明显增加。GRACE研究表明在52647名ACS的患者中，血小板减少症与其出血、再梗死、脑卒中发生率增高相关。ACUITY研究共纳入13819例中高危ACS患者，其中7789例患者在血管造影后行PCI，结果表明合并血小板减少症的患者较血小板计数正常的患者其30天内发生大出血率(14%vs4.3%，P<0.01)及1年死亡率(6.5%vs 3.4%，P<0.01)均明显增加，并得出血小板减少症是ACS患者30天内发生大出血及1年死亡率的独立预测因子。CRUSADE研究表明在36182名非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中，其住院期间死亡率及出血风险与血小板减少程度密切相关，即使轻度的血小板减少(100～149×109/L)也增加了患者出血(校正后比值比[OR]3.76；95%可信区间[CI]3.43～4.12)及死亡(校正后比值比[OR]2.01；95%可信区间[CI]1.69～2.38)风险。其住院期间合并心力衰竭、心源性休克、再梗死、脑卒中等不良事件也明显增加。
2血小板减少症的病因与治疗策略
2.1乙二胺四乙酸(EDTA)依赖性假性血小板减少症：EDTA盐作为抗凝剂，可使血液不凝固，并保持红细胞、白细胞、血小板体积及形态不发生改变，从而进行血细胞计数和分析，是国际血液学标准化委员会推荐的血液抗凝剂。但EDTA偶可促使或诱导血小板相互聚集、堆积和发生卫星现象，致使全自动血细胞计数仪不能确认血小板，导致血小板计数假性减低，临床表现为无出血现象的重型假性血小板减低。有观点认为该现象与血小板表面存在某种隐匿性抗原有关。治疗策略：做外周血涂片染色镜检，看有无血小板聚集成堆或成簇现象，并改行枸橼酸钠抗凝管复检来得到准确的血小板计数结果。
2.2药源性血小板减少症：
2.2.1肝素：广泛应用于DCI围手术期血栓的预防和治疗。肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thmmbocytopenia，HIT)是由于肝素与使用者体内血小板释放出的血小板因子4(platelet factor 4，PF4)结合，形成DWA/肝素复合物，此复合物激活免疫系统产生抗DWA/肝素抗体，触发血小板活化、引起血小板凝集、形成血栓素，增加凝血反应，并造成血管内皮细胞损伤，最终导致继发血栓形成及消耗性血小板减少。接受普通肝素治疗者HIT发生率1%～3%，接受低分子肝素治疗者HIT发病率为0.43%～1.34%。HIT个最常见的临床表现是血小板下降和血栓形成。其他罕见的并发症包括皮肤坏疽、肾上腺出血性坏死及静脉注射肝素后类过敏反应。血小板计数降低常为HIP的首发表现，血小板下降幅度常>50%，但一般不低于20×109/L。血栓形成发生率约占HIT20%50%，以深静脉血栓多见，包括下肢静脉血栓、肺静脉栓塞等，静脉血栓高于动脉血栓，发生比例约为4：1。而动脉血栓多发在血管受损的情况下(如手术、插入导管等)。HIT个诊断主要依靠血小板计数的动态改变和临床表现。Warkentin’s 4Ts评分系统操作简便，可操作性强，目前被欧洲及美国的HIT个指南所推荐。该系统对患者从.个方面分别进行评分，每项0～2，分，将.项得分相加，总分0～3分为低度可能，4～5分为中度可能，6～8分为高度可能，见表1。, 百拇医药(刘帅 窦克非)