经尿道等离子体汽化切割治疗后尿道狭窄或闭锁(附16例报告)
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摘要：目的 探讨等离子体切割治疗后尿道狭窄及闭锁的效果。方法 采用经尿道等离子体双极柱状电极汽化切割后尿道狭窄或闭锁16例，均为男性，平均年龄41岁，病程6个月～5年，狭窄长度0.2～2cm，术前控制尿路感染，明确患者均无尿道成角错位、骨片压迫尿道等情况。结果 16例患者均1次手术成功。拔除尿管均能自行排尿，无尿失禁及尿路感染，尿道可顺利通过F20探条，术后随访3～12个月排尿良好，尿流率为l8～25mL/s。结论 经尿道等离子体汽化切割治疗后尿道狭窄或闭锁，出血少，手术视野清晰，创面整齐，低温切割热损伤轻，是治疗后尿道狭窄或闭锁较为理想的方法之一。
关键词：后尿道狭窄；等离子体汽化切割
2002年3月至2003年9月，我院采用等离子体汽化切割治疗后尿道狭窄或闭锁 16例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组16例，均为男性。年龄20～72岁，平均41岁。病程6个月～5年，平均2.5年。其中车祸伤5例，矿井塌方伤 6例，坠落伤 1例，均合并骨盆骨折，均已行尿道会师或后尿道修补等手术治疗。前列腺术后狭窄 3例，炎性尿道狭窄 1例，其中尿道闭锁3例，膀胱造瘘4例。所有患者均行排尿性膀胱尿道造影和逆性尿道造影，骨盆正侧位X线片，确认为尿道狭窄或闭锁，狭窄和闭锁长度0.2～2cm，平均1.1cm。术前检查均无尿道成角错位，无骨片压迫后尿道。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻下，取截石体位。用生理盐水灌洗液，将24F等离子体内窥镜插入尿道，窥视下逆行插至尿道狭窄处，试插输尿管导管(避免用金属导丝)用等离子体柱状电极均匀地将狭窄部瘢痕组织汽化掉，并电凝止血，使24F镜鞘顺利通过进入膀胱内。对于尿道闭锁者可利用耻骨上尿道会师法，经膀胱造瘘口向尿道插入尿道探条，引导等离子柱状电极切开后，再充分将狭窄段瘢痕组织汽化，根据局部情况有时需换环状电极，将切开处不规则内突起的瘢痕切除，使尿道表面光滑整齐。汽化切割电流功率为150W，电凝电流功率为80W，手术时间15～60min。手术结束时，应达到以下标准：24F等离子体内镜鞘在尿道内移动通畅无紧握感；压迫膀胱时被动排尿通畅；24F气囊尿管可顺利插入膀胱。术中出血极少，术后不做膀胱冲洗。根据情况，术后留置尿管1～4周。
2 结 果
本组16例患者均1次手术成功，手术时间10～65min，术中出血量3～20mL。16例患者术后获随访3～12个月，其中2例定期扩张尿道，1～3个月排尿稳定，所有病例均排尿通畅，Qmax 18～25mL/s。
3 讨 论
尿道狭窄后解剖结构与功能的改变以及局部致密纤维化，均给治疗带来意想不到的困难，尿道扩张对于长段狭窄及伴有假道等复杂性尿道狭窄很难奏效，有时还会造成新的创伤和假道。本组有6例接受反复尿道扩张效果不佳。经典的治疗办法是经腹会阴切开，将尿道狭窄或闭锁处瘢痕切除，行尿道端端吻合或尿道套入术。此术式损伤较大，且术后尿道再狭窄率较高。我们采用此术式的适应证定为狭窄段长度小于2cm，狭窄段尿道无成角错位，骨片压迫的病例。1972年Saches首次应用冷刀窥镜直视下尿道内切术，这种腔内手术现已在临床上广泛适用，并日益完善。目前尽管大多数人认为窥镜下尿道内切开是后尿道狭窄或闭锁的首选方法，它具有安全、方便、可重复、并发症少、住院时间短的优点，但其疗效维持时间短暂，再狭窄率高。Bodker等\[1\]报道行单纯的尿道内切开后定期扩张，尿道狭窄复发率为78%；如尿道内切开后，配合单极电切除狭窄部瘢痕，虽然狭窄部创面整齐，瘢痕减少了，但在切割过程中的阻抗高热，产生较深的热穿透，会造成尿道周围组织不同程度的热损伤，从而发生组织坏死，瘢痕形成，再次尿道狭窄\[2\]。本组2例曾行冷刀切开，配合单极电切切除狭窄部瘢痕，术后定期尿道扩张，3个月后尿道再次狭窄，扩张失败。
等离子体汽化切割是一项不同于传统单极电切 (TURP)和单极汽化(TUVP)的新技术。所谓双极就是电极同时带有两个极，一个为工作电极，一个为回路电极，高频电流在两个电极间形成回路，不需要负极板。双极汽化的基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体，作用于组织表面，使有机分子(如蛋白质分子)中化学键氢键、离子键打碎，使大分子崩解，从而产生汽化切割及电凝效果\[3\]。等离子柱状电极治疗后尿道狭窄具有以下特点，①电极细小，可在狭窄的尿道内活动自如，可伸入狭窄部尿道汽化瘢痕组织。②低温切割，表面温度仅40～70℃\[4\]，聚焦高，作用局限。③极有限的热穿透，对周围组织的损伤少，减少了术后热损伤造成瘢痕狭窄。④有效的汽化切割止血，保证术野清晰，减少误切引起的尿道假道形成。切割面整齐，不易引起感染。⑤生理盐水作介质，可有效避免糖水外渗所产生的组织粘连及瘢痕形成。
本组16例采用经尿道等离子体汽化切割治疗，疗效均满意。分析其原因除等离子体汽化切割的优越性外，还与术前明确诊断、准备充分、严格选择适应证有关。由于尿道狭窄或闭锁患者多有长期尿潴留病史或膀胱造瘘，入院后应常规行尿细菌学检查，手术前根据药敏试验选用有效抗生素膀胱冲洗。术前尿道造影，应包括排尿性尿道造影与逆行尿道造影，对于尿道闭锁者可以行尿道探杆“会师”摄片，骨盆正侧位摄片，以了解尿道闭锁长度、有无成角错位及骨片压迫尿道等。本组对于狭窄及闭锁长度大于2cm，有尿路感染、尿道成角错位、骨片压迫尿道者均不考虑行等离子体汽化切割治疗。
等离子体汽化切割治疗后尿道狭窄具有创伤小，术后并发症少，狭窄复发率低的优越性，是治疗后尿道狭窄的有效方法。由于本组随访时间短，仅为3～12个月，其更远期疗效有待进一步观察。
参考文献：
\[1\]Bodker A, Ostri P, RyeAnderson J, et al. Treatment of recurrent urethral stricture by internal urethrotomy and intermittent selfcatheterization: a controlled study of a new therapy \[J\]. Urol J, 1992,148(2ptl):308-310.
\[2\]Sun YH, Xu CL, Gao X, et al. Intraurethral brachytherapy for prevention of recurrent urethral stricture after internal urethrotomy or transurethral resection of scor \[J\]. Endourology, 2001,15:859-861.
\[3\]余良，刘春晓，张风林，等. 经尿道双极汽化治疗前列腺增生的疗效观察(附50例报告) \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2001,16:450-452.
\[4\]Virdi J, Kapasi F, Chandrasekar P, et al. A prospective randomized study between transurethral vaporization using plasmakinetic energy \[J\]. Urology,1999,163(suppl):268-271.
作者简介：程书栋(1964)，男(汉族)，山西省晋中市人，副主任医师. Tel: (0354)8880206; Email: CD 20022005@163.com
(山西省晋中市第一人民医院泌尿科，山西晋中 030600)
(编辑 邱芬)
收稿日期：20050121
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