后腹腔镜输尿管切开取石术(附31例报告)
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王勤章，丁国富，李令勋，张国玺，倪钊，李应龙，王新敏，谢顺明
Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (report of 31 cases)
Wang Qinzhang, Ding Guofu, Li Lingxun, Zhang Guoxi, Ni Zhao, Li Yinglong, Wang Xinmin, Xie Shunming
(Department of Urology, First Affiliated Hospital of Medical College, Shihezi University, Shihezi 832008, China)
ABSTRACT: Objective To investigate the clinical significance and methods of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. Methods Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy was performed on 31 patients of ureterolith, the stone size ranging from 0.8-2.5cm in diameter with the duration from 2 months to 3 years. Of the patients, 4 cases was of multiple stones and 27 with single stone, and 19 had undergone unsuccessful ESWL, ureteroscopy or both. Results All 31 cases succeeded uneventfully. The mean operation time was 105 minutes (55-240min), and the estimated blood loss 10-60mL with a mean of 25mL. The postoperative hospital stay was 7-18d with a mean of 8.7d. There was no serious complications in perioperative and postoperative period. During the 2-24 months followup of 18 cases, the patients renal function had been improved with no ureteric stricture. Conclousion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy has the advantages of minimal invasion, safe, effective and quicker recovery. It can take the place of conventional open surgery in part, but the indications should be controlled strictly.
KEY WORDS: laparoscopy; ureteral calculi
摘要：目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的方法和临床价值。 方法 采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术31例，结石直径0.8-2.5cm，病程2个月-3年，4例多发结石，27例单发结石，其中19例曾行ESWL和/或输尿管镜失败。结果 手术全部成功，无改开放手术者。手术时间55-240min(平均105min)，术中出血10-60mL(平均25mL)，患者均于术后18-24h下床活动，术后住院时间7-18d(平均8.7d)，术中、术后无明显并发症。18例随访2-24个月，肾功能均有不同程度改善，无输尿管狭窄。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、安全有效、术后恢复快等优点，可部分替代传统开放手术，但应严格把握适应证。
关键词：腹腔镜；输尿管结石
自2002年8月至2004年11月我们采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术31例，均一次成功，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
输尿管上段结石患者31例，男19例，女12例，年龄21-62岁，平均37岁；左侧18例，右侧13例；多发结石 4例(共11枚 )，单发27例；结石大小0.8-2.5cm，结石滞留时间2月-3年，平均6.2月。3例并发同侧肾盏内多发小结石，1例并发对侧肾盏内小结石。所有患者术前均经B超、IVU、腹部平片(KUB)及逆行肾盂造影或磁共振尿路成像(MRU)证实为阳性结石，结石上方输尿管及肾盂均有不同程度的扩张积水，其中19例曾行体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜气压弹道碎石术或两者联合治疗失败。
1.2 手术方法
1.2.1 建立工作空间和通道
本组手术均经腹膜后途径进行。患者全麻后留置导尿，健侧90°卧位，升高腰桥，于腋后线十二肋下作2cm小切口，用大弯钳分开各肌层，打开腰背筋膜，食指伸入腹膜后间隙并推开腹膜，经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙，囊内注水500-800mL，压迫3-5min后放水退出水囊，手指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm处置入5mm 、10mm套管，三点置入相应腔内操作器械及监视镜，接气腹机充CO2气体至压力2kPa，完成腹膜后空间及操作通道建立。根据术中情况可在腋前线平脐水平另放置一5mm套管针用于牵引暴露。
1.2.2 输尿管切开取石
观察后腹腔各解剖标志，于背侧纵行打开肾周筋膜，在肾下极水平处找到输尿管，游离含结石段输尿管，于结石上方用Babcock钳或输卵管抓钳夹住输尿管，用内藏式切开刀于结石处及其近端切开输尿管，取出结石，多发结石可取输尿管多处切开取石。本组初期2例先行膀胱镜下逆行将双J管插至结石远侧，结石取出后，将双J管从输尿管远端拉向近端肾盂内予以留置，输尿管切口未缝合，余29例均在直视下经输尿管切口放置6-8F双J管，4-0爱惜康线缝合切口，放置伤口引流管。
2 结 果
本组31例手术均获成功。手术时间55-240min，平均105min；术中出血量10-60mL，平均25mL；术后18-24h即下床活动、进食。术后4例漏尿，8-15d后消失 (其中2例输尿管切口未缝合)，余27例无漏尿。术后5d拔除伤口引流管，术后6-7d拔除尿管。术后住院时间7-18d，平均8.7d。双J管术后4-6周经膀胱镜拔除。并发肾盏结石者术后ESWL排石成功。18例随访2-24个月，B超及IVU显示无输尿管狭窄，原结石上方积水有不同程度减轻。
3 讨 论
继体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石(URSL)及经皮肾镜碎石(PCNL)等技术之后，腹腔镜输尿管切开取石术的应用又为输尿管结石的治疗提供了一种新的微创治疗手段。国内外已有的资料显示，因各种原因无法行ESWL、URSL及PCNL，或经治疗失败，或结石较大、质硬、嵌顿时间较长、肉芽增生明显包裹，或伴有肾盂输尿管病变需同时手术处理的中上段输尿管结石，都是腹腔镜输尿管切开取石术的绝对指征。该方法具有其他微创技术不可比拟的优点，可部分替代传统的开放手术\[12\]。本组31例均为病程长、结石较大、急需解除梗阻者，采用该技术而免于开放手术，效果满意。
腹腔镜输尿管手术据入路不同分为经腹腔途径和后腹腔途径。本组31例均采用后腹腔途径完成。该入路为泌尿外科医生所习用，较经腹腔途径更直接，且暴露简便，不受腹腔脏器干扰，能最大限度避免腹腔内并发症的发生。本组手术均一次成功，术中出血量平均25mL，患者术后18-24h即下床活动、进食，术后平均住院时间8.7d，无明显并发症。表明后腹腔镜输尿管切开取石术不仅可达到与开放手术等同的治疗效果，而且具有创伤小、出血少、手术操作精细、并发症少、术后恢复快、切口美观等微创优势，因而具有较高的临床应用价值。但由于后腹膜腔解剖标志不明显、操作空间小及技术难度较大，故开展该技术初期手术时间较长，但随着经验的积累、技巧的提高，这一缺点完全可以克服。本组近期10余例手术均在70min内完成。
后腹腔镜输尿管切开取石术的关键是寻找输尿管及结石，尤其是肥胖患者。为此，应准确辨认后腹腔内腰大肌、腹膜、肾周筋膜等解剖标志，区分腹膜外脂肪与肾周脂肪囊，近腰大肌处显露并打开肾周筋膜层，暴露肾下极及背侧，从该平面分离出扩张的肾盂或输尿管，随即用Babcock钳或输卵管抓钳夹住输尿管，而后向下分离至结石部位，不要直接分离结石部位，更不要先分离结石以下输尿管，以免结石上移至肾脏。用操作件触碰输尿管稍隆起处，确定结石部位后，即可用内藏式切开刀切开输尿管取出结石，多发结石应首先在结石最上方固定输尿管，酌情取单切口或多切口分别取石\[3\]。
双J管的留置是本手术的难点，也是保持良好的内引流、减少术后漏尿及输尿管狭窄的重要保证。我们早期2例于术前经膀胱镜逆行将带导丝双J管插至结石下方，术中取石后，台下助手上推双J管，于术野直视下引导双J管进入肾盂，抽出导丝，但此方法较繁琐。此后29例则采用腹腔镜直视下置管，方法是：在体外用两段导丝分别插入双J管膀胱端和肾盂端，使其伸直，从背侧Trocar处切口放入术野，直视下将带导丝双J管先向下通过输尿管切口送入膀胱，退出膀胱端导丝，再将另一头向上送入肾盂，抽出肾盂端导丝，将双J管位置稍作调整即可。此法简单、省时、易掌握，通常在5-10min内即可完成。
对于输尿管切口是否缝合目前尚存争议，其主要原因是后腹腔镜下缝合打结难度较大，手术时间延长。但Gaur等\[4\]报道显示，缝合输尿管切口组术后漏尿时间明显短于未缝合组。本组早期2例未缝合输尿管，术后均出现漏尿，故我们主张缝合输尿管切口，以减少术后并发症，缩短康复时间。其技术要点是：①缝线不宜长，以15cm为宜；②缝合后，尾线不能长，便于打结；③绕线前将右手侧线稍回带，使呈半环状，而后左手针持(钳)紧贴右手钳面打结，较容易绕线；④绕线后，将绕于右手钳上的线适当拉紧，而后移动右手钳抓取线尾，则不易脱落。我们在通过约5例手术后即较熟练掌握上述缝合技术，目前仅需约10min即可完成输尿管切口的缝合，而且体会到掌握此技术可为实施难度更大的重建手术奠定良好的基础。
总之，后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、安全有效、术后恢复快等优点，可部分替代传统开放手术。但应严格掌握适应证，一定是在用其他微创方法解决不了的情况下而准备行开放手术时选用，不可盲目扩大适用范围，以免增加患者的痛苦。
参考文献：
\[1\]Demirci D, Gulmez I, Ekmekcioglu O, et al. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi \[J\]. Urol Int, 2004, 73(3):234237.
\[2\]张旭，朱庆国，马鑫，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术26例 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003,18(6):327329.
\[3\]谢艳会，张轶庠，陈湘，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术15例报告 \[J\]. 中国内镜杂志, 2002,8(9):6869.
\[4\]Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, et al. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and longterm followup \[J\]. BJU Int, 2002,89(4):330343.
基金项目：新疆生产建设兵团重大科技推广项目(No.CKB03SDXCF13YL)
作者简介：王勤章(1969)，男(汉族)，江苏睢宁人，博士，副教授，副主任医师. Email: wqz1969@sina.com
(新疆石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子 832008)
(编辑 卓选鹏)
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