经尿道前列腺部分汽化电切术治疗高危重度前列腺增生56例报告
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The treatment of 56 cases of high risk and large volume benign prostatic hyperplasia by partial transurethral electrovaporization
Deng Zhilin
(Department of Urology, the Chinese Medicine Hospital of Jianyang, Jianyang 641400, China)
ABSTRACT: Objective To investigate the safe and effective management of high risk and large volume benign prostatic hyperplasia(BPH). Methods Partial transurethral electrovaporization of prostate was applied to treat 56 cases of high risk and large volume BPH. Results The weight of resected tissue was 13.5-56g, average being 24.5g. Time of operation was 32-115min, average being 82min. There was little bleeding and no death in this group. The IPSS and QOL had obviously dropped after operation. Conclusion Partial transurethral electrovaporization of prostate is safe and effective to treat high and large volume BPH. The formation of tunnel is the key point in the procedure.
KEY WORDS: transurethral electrovaporization of prostate; benign prostatic hyperplasia
摘要：目的 探讨治疗高危重度前列腺增生症(BPH)安全、有效的手术方法。方法 对56例高危重度HBP患者采用经尿道前列腺部分汽化电切(TUVP)治疗。结果 切除组织重量13.5-56g，平均24.5g，手术时间32-115min，平均82min，术中出血不多，无手术死亡病例，术后国际前列腺症状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL)明显下降。结论 经尿道前列腺部分汽化电切术治疗高危重度前列腺增生，安全、有效。手术的关键是形成通道。
关键词：经尿道前列腺汽化电切术；前列腺增生症
对高龄(>70岁)同时伴有多系统病变的重度前列腺增生(重量>50g)患者，临床处置较为困难。我们于2002年3月-2005年3月，经围手术期准备，选用经尿道前列腺部分汽化电切术(TUVP)治疗患者56例，临床效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组56例，年龄70-86岁，平均74.5岁，均有典型的前列腺增生症状，前列腺增生(BPH)病史平均5.5年。按照Rous标准：Ⅲ°增生45例，Ⅳ°增生11例。依据经腹B超测评公式(前列腺重量g＝前列腺上、下径×前后径×左右径×0.25×1.05)计算，前列腺重量51-112g，平均72g。国际前列腺症状评分(IPSS) 28-35分，平均30.6分，生活质量评分(QOL) 5-6分，平均5.2分。带膀胱造瘘管4例，留置导尿16例，急性尿潴留25例，膀胱结石7例，双肾返流性积水11例，充盈性尿失禁2例，膀胱癌1例，并发慢性支气管炎、肺气肿、肺心病26例，高血压病23例，冠心病8例，脑血管意外后遗症5例，糖尿病8例，肾功能中度损害12例，腹股沟疝2例。
1.2 治疗方法
术前详细检查，与内科医生及麻醉师会诊，对手术风险作出正确评估。有针对性地积极处理各系统并发症，控制血糖在正常范围，控制尿路感染。对急性尿潴留和肾功能不全者，先行留置导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘。
手术在持续硬膜外腔麻醉下进行。采用连续冲洗式Wolf(25° F 25.5)电切镜在电视系统监视下进行操作，汽化功率190-220W，电凝功率60-80W，电切功率150W。以5%的葡萄糖液作冲洗液，冲洗压力3.93-5.09kPa。插入内镜后，首先观察膀胱内病变、双侧输尿管开口、前列腺形态、精阜及外括约肌位置，明确膀胱颈到精阜的距离。汽化电切分膀胱颈部、前列腺中部、前列腺尖三部分进行。选用铲式电切环从5至7点处开始深切至包膜，在此平面将中叶切除干净，使5至7点处分别与左右输尿管开口相平。在沿反时针10-7点(右侧叶)及顺时针2-5点(左侧叶)切除部分侧叶。最后，换用电切环修平膀胱颈内口，并修切精阜周围前列腺尖部增生组织，使之与近端创面连成平滑腔隙。将电切镜放在精阜远端，在膀胱半充盈时观察一个视野内能看到膀胱三角区。用Ellik冲洗器清除膀胱内残存电切组织块，再次止血后，放置F18-F22 三腔气囊尿管，结束手术。术毕用0.9%的生理盐水持续膀胱冲洗1-2d，导尿管放置4-7d，平均5.2d。
1例膀胱移行细胞癌，先行肿瘤电切，再行TUVP。合并膀胱结石7例，其中2例先用大力碎石钳将结石粉碎冲出后，再行TUVP；其余4例，结石直径超过2.0cm的，先行TUVP，术毕再作耻骨上膀胱小切口取出结石。合并腹股沟疝2例，在TUVP术后用补片法行无张力疝修补。
2 结 果
本组手术时间32-115min，平均82min；切除腺体组织重量13.5-56g，平均24.5g，占预测重量的34%。1例发生膀胱三角区下方穿孔，出现电切综合征(TURS)先兆。1例术后当天因出血再次清除血凝块止血。术后暂时性尿失禁1例，经功能锻炼后2个月恢复正常。尿道外口狭窄4例，经尿道扩张好转。约半数患者术后短期有不同程度的排尿刺激症状，均自行缓解。无永久性尿失禁及死亡病例，无中转开放性手术及输血病例。术后病理诊断均为BPH。术后随访3个月-2年，患者IPSS评分由术前平均30.6分下降至术后8.5分，QOL由术前平均5.2分下降至术后1.7分。
3 讨 论
BPH是老年男性常见疾病，对高危重度BHP患者行开放手术治疗风险大。TURP虽然是治疗BHP的金标准\[1\]，但仍存在术中出血多，可能发生TURS等不足。手术一般要求为前列腺在40g左右，能在1h内完成\[2\]。为了提高高危重度BPH患者的生活质量，又能保证手术安全，我们采用经尿道前列腺部分TUVP术，效果满意。按照前列腺增长速度，“20-30岁者，每年增长1.6g，31-70岁者每年增长0.4g”计算，Berry等\[3\]认为前列腺增长1倍，51-70岁者需10年，而70岁以上者则需100年以上。此推测为在高危重症BPH患者中施行部分TUVP提供了理论依据。
我们在手术治疗中注意将前列腺从膀胱内口2-11点至精阜处的增生腺体切除，形成一平整光滑的漏斗状通道。我们的经验是：①强调手术切除部位，不追求切除的量，突入膀胱内的腺体要切净，内口5-7点应与三角区相平，精阜周围的前列腺尖部增生组织一定要切除，两侧叶切至均匀平整即可。②分区、分段切除，按照膀胱颈区、前列腺中部、尖部，逐步切除增生组织。③术中先选用铲状电切环行TUVP，再用电切环行TURP。TUVP是近年来在TURP基础上开展的新方法\[4\]，其特殊的铲状汽化电切环既可像TURP一样快速切除组织，又有显著的凝固止血作用，术中出血少，视野清晰，冲洗液吸收量少，不易发生TURS。用电切环精细修整前列腺尖部，可避免损伤尿道外括约肌造成尿失禁。④术中应将前列腺窝修切平整，减少残留腺体组织。⑤为预防TURS选用连续冲洗，压力控制在3.93-5.90kPa，术中严密观察生命体征，必要时监测血糖及电解质。病人出现气紧、胸闷、头痛、烦躁、血压升高时，应警惕TURS。对手术时间大于80min，常规静脉推注速尿20-40mg，地塞米松10mg，静滴3%氯化钠100-200mL。若包膜穿孔，静脉窦开放，应立即终止手术。本组1例在修切膀胱颈时，致三角区穿孔，发生TURS先兆，经上述处置后缓解。⑥重视围手术期的准备和处理。充分评估高龄重度BPH患者各脏器生理功能、代谢水平、应激潜能，积极治疗并发症，是确保手术安全的前提。特别是对糖尿病患者，术中应监测血糖，必要时改用5%甘露醇冲洗。肾功能不全患者，术前可行耻骨上膀胱穿刺造瘘，以改善肾功能，同时减轻后尿道及前列腺部充血，使术中出血减少，造瘘管可用于术中引流。
参考文献：
\[1\]吴阶平，顾方之，郭应禄，等. 吴阶平泌尿外科学 \[M\]. 济南：山东科学技术出版社, 2004: 12241225.
\[2\]叶敏，陈建华，孔良，等. 经尿道前列腺电切术的并发症及其防治 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1997,18(6):362364.
\[3\]Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age \[J\]. J Urol, 1984,132:474480.
\[4\]杨忠新，谭毅，孙祥生，等. 用铲状电极经尿道气化切割治疗BHP疗效观察 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 1999,14(1):810.
作者简介：邓治林(1969)，男(汉族)，四川省简阳市人，主治医师.Tel: (0832)7231279; Email:dzlzj1108@yahoo.com.cn
(四川省简阳市中医医院泌尿外科，四川简阳 641400)
(编辑 雷立权)
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