嗜铬细胞瘤围手术期处理的临床分析(附19例报告)
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摘要：目的 探讨嗜铬细胞瘤围手术期处理的方法，提高嗜铬细胞瘤的治疗水平，降低死亡率。方法 分析外科手术治疗19例嗜铬细胞瘤的临床资料。结果 2例嗜铬细胞瘤围手术期准备不充分，术后均死亡；17例嗜铬细胞瘤经充分围手术期处理，手术后临床治愈，随访1-7年，血压均正常。结论 充分的围手术期处理是外科手术治疗嗜铬细胞瘤的关键，包括：术前控制血压、扩容、抗心律失常、改善一般状况、术前用药、麻醉选择以及术中、术后控制血压。
关键词：嗜铬细胞瘤；围手术期
嗜铬细胞瘤大多为功能性肿瘤，临床上以高血压、高代谢为主要表现。外科手术治疗是唯一有效的治疗手段，但危险性大。充分的围手术期治疗可大大降低死亡率。我院自1996年至2005年3月共手术治疗嗜铬细胞瘤19例，其中2例围手术期准备不充分，术后均死亡，17例经过充分的围手术期治疗，术后恢复良好。现报告如下。
1 资料与方法
本组19例，男12例，女7例，年龄14-65岁，平均年龄38.3岁，病程5d-3年。肿瘤位于肾上腺16例，均为单侧；位于直肠后1例；位于腹主动脉旁2例。持续性高血压6例(6/19)，阵发性高血压12例(12/19)，同时伴有其他症状如头晕、多汗、心悸、消瘦、眼底改变等，静止型的嗜铬细胞瘤1例。其中1例出现高血压危象并左心衰、肺水肿，3例合并有糖尿病。24小时尿儿茶酚胺升高者15例(15/19)，8例Regitin试验阳性(8/19)；根据B超、CT或MR作定位诊断。本组2例死亡，其中1例术前虽然血压、心律已控制好，但术前未充分扩容，术中、术后一直处于顽固性低血压，最终出现无尿，多器官功能衰竭而死亡；另1例术前虽然血压、心律已控制好，充分扩容，由于曾出现高血压危象并左心衰竭，术前准备时间短(2周)，术中出现心衰而死亡。本组17例术前准备充分，即于术前2周，开始用选择性α1受体阻滞剂哌唑嗪降压，使血压缓慢下降，维持在140-150/85-95mmHg，口服心得安减慢心律，使心律小于90次/分，术前3d开始补充血容量，每天静脉补充平衡液、糖溶液、706代血浆或低分子右旋糖酐500mL，全血300mL，每天液体总量约2000-2500mL，纠正水、电解质、酸碱紊乱，高血糖者，控制血糖，伴心衰者，需延长术前准备时间至少半年，给予ATP、维生素B1、α1受体阻滞剂，术前用药为安定，术中术后应用“Y”形输液管，上方分别接升压药和降压药，根据血压的变化应用升压药或降压药。
2 结 果
19例均行外科手术治疗，术后病理诊断均为良性嗜铬细胞瘤。2例于术后死亡，其中1例术后出现顽固性低血压，死于多器官功能衰竭，另1例死于心衰。后来认识到嗜铬细胞瘤围手术期的重要性，做好围手术期准备的17例，术后血压恢复正常，随访1-7年，血压均正常。
3 讨 论
嗜铬细胞瘤的根治方法是外科手术治疗。90%的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤，手术效果好，但风险大\[1\]。近年来随着外科技术和麻醉技术的不断提高，手术的死亡率减至1%-5%，但未作术前准备者手术死亡率仍高达50%\[2\]。因此，应注意术前准备，控制血压，改善心肌功能。本组2例死亡原因是术前准备不充分，准备时间短，未能有效地控制血压、补充血容量及改善心肌功能。此后认识到此问题，力求做好围手术期的准备，提高了手术的成功率。我们的体会是：①控制血压：由于手术中不可避免地触摸和挤压肿瘤及肾上腺，贮存在肿瘤内的儿茶酚胺大量释放，可引起肾上腺危象，因此术前应用肾上腺素能阻滞剂控制血压一段时间(一般2周左右)，使血压缓慢下降至正常或接近正常，为手术创造条件，减少并发症的发生。我院最常用选择性α1受体阻滞剂哌唑嗪(Prazosin)， 从小剂量开始，1mg，tid，然后每2-3d加量1mg，使血压维持在140-150/85-95mmHg，哌唑嗪最大剂量不超过20mg/d。②纠正心律失常：对于心动过速者，术前口服心得安减慢心律，使心律小于90次/分，心得安一般在使用α受体阻滞剂的基础上加用，不作常规使用。③术前充分扩容：嗜铬细胞瘤由于平时分泌过量的儿茶酚胺，周围血管均处于收缩状态，病人处于低血容量状态，若切除肿瘤，上述影响突然消失，血管容积相对增加，回心血量及心输出量可减少，患者可发生严重的难以纠正的低血容量性休克，因此术前应充分扩容。我院术前3d开始补充血容量，每天静脉补充706代血浆或低分子右旋糖酐500mL，全血300mL，每天液体总量约2000-2500mL。④术前纠正一般状况：如纠正水、电解质、酸碱紊乱；高血糖者，控制血糖，伴心衰者，需延长术前准备。因儿茶酚胺心肌病及高血压危象致心力衰竭的患者，须延长术前准备时间至少半年，给予ATP、维生素B1和α、β受体阻滞剂，使心肌损害恢复至较好状态后再行手术治疗。术前准备时间太短，心肌病变未康复，易在麻醉、手术过程中发生心脏意外\[3\]。⑤术前用药为安定、度冷丁，禁用阿托品，因其能抑制迷走神经，诱发心动过速。⑥麻醉选择用全麻，肌松好，手术视野显露满意，便于操作，亦便于处理各种危象。⑦术中、术后血压的控制应用“Y”形输液管，上方分别接升压药和降压药，根据血压的变化应用升压药或降压药。我院常用的降压药是立其丁或硝普钠，升压药用多巴胺效果不错。术后主要预防低血压，血压偏高者会逐渐恢复正常，可不必给予降压药。本组资料提示嗜铬细胞瘤围手术期的重要性。因此，外科手术治疗嗜铬细胞瘤，必须做好围手术期的准备，切不可仓促打无准备之仗。
参考文献：
\[1\]Stenstrom G, Ernest I, Tisell LE. Longterm results in 64 patients operated upon for pheochromcytoma \[J\]. Acta Med Sand, 1988,223:345.
\[2\]Samaan NA, Hickey RC, Shutts PE. Diagnosis, localization and magement of pheochromocytoma \[J\]. Cancer, 1988,11:24512454.
\[3\]苏建堂，尤国才，眭元庚，等. 嗜铬细胞瘤的围手术期处理(附编者按) \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1996,17:224226.
作者简介：覃斌(1969)，主治医师. Tel: 07754200021
(广西贵港市人民医院泌尿外科，广西贵港 537100)
(编辑 雷立权)
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