经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因分析
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摘要：目的 分析探讨经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因，减少尿道狭窄的发生。方法 对426例诊断为良性前列腺增生症的患者，经尿道前列腺电切术后随防。结果 本组发生尿道狭窄25例，发生率5.87%，其中前尿道狭窄9例，后尿道狭窄16例。结论 尿道狭窄的发生是由于术中操作及术后护理不当，泌尿系感染等原因引起的。
关键词：前列腺增生症；经尿道前列腺电切术；尿道狭窄
前列腺增生症(BPH)是常见的老年性疾患，而需要手术的患者又占有一定比例，经尿道电切TUVP术是世界上公认的治疗前列腺增生的“金标准”，但术后尿道狭窄是常见且又难以治疗的问题之一，我们对近5年来用TUVP术治疗前列腺增生症426例(其中使用普通电切刀293例，使用等离子电切刀133例)出现尿道狭窄25例的患者进行总结分析，探讨TUVP术后尿道狭窄发生的原因及治疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组426例，年龄65-81岁，平均72岁，临床表现为进行性排尿困难、排尿不畅、夜尿增多、尿潴留等，术前经直肠指诊、B超、尿动力学检查及膀胱镜等诊断为BPH。在持续硬膜外麻醉下，采用美国顺康电切镜、镜鞘F25.6，电切功率190-170W，电凝功率110-90W，冲洗液为5%葡萄糖。另133例采用英国佳乐等离子电切镜，镜鞘F27、电切功率160-150W，电凝功率80W，冲洗液为0.9%氯化钠液。常规从6点处开始用切割环，切掉前列腺组织，显露膀胱颈环形纤维和前列腺包膜后再依次切除左右侧叶及12点处前列腺组织，术中始终以精阜和膀胱颈为标志。术毕留置F20-22三腔导尿管。用生理盐水持续冲洗24-72h，2-4d后拔出导尿管。手术切除前列腺组织重量平均约31.5g，平均时间34min，需输血者仅6例，这6例患者术前全身情况欠佳，且前列腺增生为Ⅲ度者，术中未发生尿道电切综合症(TURS)。用等离子器械者133例，因用生理盐水冲洗，不存在发生TURS的可能。本组426例，术后发生尿道狭窄25例，发生率5.87%，其中前尿道狭窄9例，后尿道狭窄16例。后尿道狭窄发生的时间相对较早，术后2-4d拔出导尿管后，即有5例于拔管后24h内出现尿线逐渐变细，最终再次形成尿潴留。另外11例约于术后1-2周出现尿线变细，排尿困难。尿道外口狭窄，多发生于术后2-3周。出现尿流分叉时应考虑尿道外口狭窄的可能。
1.2 治疗方法
前尿道狭窄主要发生于尿道外口，9例尿道外口狭窄患者，于尿道外口出现少许膜状物封闭，在表面麻醉下，用尿道探子及尿道造影检查证实仅为外口狭窄。无需麻醉，用圆头探针，轻柔伸入尿道外口，分离膜状物即可，并定期进行，效果满意。后尿道狭窄者16例，14例在表面麻醉下行尿道扩张术，坚持定期扩张，另外2例后尿道瘢痕组织较多，行尿道冷刀内切开治疗后治愈。
2 结 果
前尿道狭窄经定期尿道扩张后症状消失。后尿道狭窄的16例患者仍采用尿道扩张的方法，坚持定期进行，其中14例经治疗后症状逐渐缓解，另外2例因尿道瘢痕较多，于尿道内行冷刀切开。
3 讨 论
尿道狭窄是前列腺增生症术后常见的并发病，常发生于前列腺手术后1个月内。表现与前列腺增生症状相似，为排尿不畅、尿线细或尿潴留等\[1\]。前列腺增生术后尿道狭窄的发生率从1.8%-6.9%不等\[23\]，可发生于尿道外、悬垂部、膜上部、前列腺部及尿道内口各部，原因复杂。Vito等将医源性后尿道狭窄分为3种类型：①Ⅰ型为膀胱颈口纤维化，也称为膀胱挛缩，多发生于轻度前列腺增生术后，由于膀胱颈增生的纤维组织切除不彻底所致，前列腺部尿道并不狭窄。②Ⅱ型狭窄，位于前列腺部尿道中段，膀胱颈是敞开的，精阜存在，该型狭窄多发生于耻骨上经膀胱前列腺切除术后，因剥离平面不恰当致近端前列腺包膜被切除，肉芽组织增生引起；也可因TUVP术后感染，使前列腺部尿道上皮化延迟，纤维组织过度增生所致。③Ⅲ型狭窄涉及整个前列腺部及膜部尿道，往往由于手术时从前列腺外科包膜外切除整个前列腺，使膀胱颈到膜部尿道均被纤维瘢痕组织替代，精阜消失，甚至可损失尿道外扩约肌\[4\]。
前尿道狭窄主要发生于尿道外口，原因有：①术前即有尿道外口狭窄，手术操作不当，将电切镜强行插入，而损伤尿道外口，导致术后尿道外口瘢痕，更加狭窄。②留置导尿管过粗，时间过久，牵引止血时间过长，压迫尿道外口黏膜，在组织修复时形成瘢痕导致狭窄发生。后尿道狭窄发生的原因有：①术中操作不当，电切镜鞘直接损伤尿道。②电切镜鞘前端的陶瓷鞘缘和回流网眼在操作中，因为镜鞘的进出和旋转，可能损伤后尿道导致狭窄。③有观点认为消毒液残留可以损伤尿道黏膜导致术后狭窄\[5\]。现代医院腔镜消毒大多选用戊二醛。戊二醛对人的皮肤、黏膜有刺激性。Hisiop发现消毒后戊二醛在器械表面的残留是很低的\[6\]。故我们认为残留于电切镜上的消毒剂是否会损伤尿道黏膜面需进一步研究。④术前泌尿系炎症未完全控制和术后护理不当发生感染。⑤我们采用液体石蜡油作为置入电切镜时润滑剂。有观点认为其易导致黏膜炎性刺激，而且绝缘性差，可引起尿道黏膜灼伤\[7\]。⑥腺体残留。
为了预防经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的发生，术前应积极控制泌尿系炎症，详细询问既往有无尿道腔内操作史及排尿形态的改变等，详细检查尿道外口有无狭窄，尿道海绵体有无硬结、瘢痕等，必要时也可用尿道扩张器试探检查尿道通畅情况。对于尿道外口术前有狭窄者，宜术中用弯钳撑开尿道外口，在靠包皮系带一侧中线处做尿道内切开，仅切开黏膜与黏膜下结缔组织即可，术后不要缝合，亦不需要特殊处理。在手术操作过程中，插入镜鞘不可盲目用力，如遇到阻力应在直视下放入镜鞘，避免损伤。润滑充分，操作轻柔，减少镜鞘进出尿道和旋转。手术操作尽可能切至包膜，必要时可在手术完成前常规直肠指检，在食指的引导下进一步修整腺体，减少腺体残留。术毕留置导尿管不宜过粗，F20-F22三腔管即可，减少对尿道黏膜的压迫。术后留置导尿管约48-72h为宜，不应过长，牵引时间应约6-8h，缚于尿道外口牵引的沙布条，时间应短。另外，位于尿道内口处的水囊，可因牵引作用压迫内口，导致尿道内外扩约肌受损，产生尿失禁。减少止血的措施，应以术中可靠的电凝止血为主。不应简单依靠术后的牵引和沙布条等的压迫止血。术中对于出血点，应准确止血，不应大面积电凝，以免扩大对周围组织的灼伤，导致膀胱颈口焦痂过深，形成瘢痕产生颈口挛缩，导致狭窄。
尿道狭窄重在术前及术中预防，对于已经发生者，经证实的前尿道狭窄，可教会患者自行消毒，润滑并扩张，这样既方便了患者又减轻了经济负担，后尿道狭窄者可嘱患者坚持定期扩张。特别是术后半年之内，加强随访。尿道扩张对尿道狭窄的治疗有着重要意义。早期开始扩张，对于大多数尿道狭窄，都可以治愈，只有极少数患者需要尿道内切开。
参考文献：
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作者简介：李航(1971)，男(汉族)，陕西汉中人，主治医师.
Tel:(0916)23812006060
(陕西省汉中市人民医院泌尿外科，陕西汉中 723000)
(编辑 雷立权)
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