经尿道前列腺电气化术的并发症及防治
苟举民 刘家辉 黄明亮 张际青
[中图分类号] R694[文献标识码] B[文章编号]1185—1672(2007)—06—0547—02
作者单位：264200 山东省威海市解放军404医院
我院2000年月5日至2006年12月应用经尿道电气化术(TUVP)治疗前列腺增生症(BPH)560例，现将其并发症发生及预防治疗情况报告如下。
1 临床资料
本组560例，年龄56～92岁，平均69.8岁。病程6～78个月。前列腺Ⅰ度增生98例，Ⅱ度增生186例，Ⅲ度增生276例。其中急性尿潴留56例，合并膀胱结石28例，肾积水并肾功减退82例。本组病人合并肺气肿、肺心病48例，糖尿病19例，高血压92例，冠心病19例，帕金森综合征4例。所有患者均有下尿路梗阻症状，残余尿80—560ml，国际前列腺症状评分(IP-SS)均>20分，生活质量评分>4分。
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2 治疗方法与结果
2.1治疗方法 本组病人有严重并发症者，先行留置导尿管或耻骨上膀胱穿刺造瘘，缓解梗阻征象；并积极治疗心肺脑等器官并发症。待其得到控制后再行TU-VP。在连续硬膜外麻下经尿道置入ACMI循环式F25.6气化电切镜，在电视监视下观察膀胱各壁及输尿管开口位置，前列腺增生形态及与精阜、膀胱三角的关系。如果以前列腺中叶增生明显，则先以5、7点处用铲状电极向精阜处气化出2条标志沟后切除中叶；再于12点处切另一标志沟将前列腺分割成两部分，然后沿包膜依次气化切除左、右侧叶。如果以两侧叶增生为主，则先于6点处气化切除中叶形成由膀胱颈至精阜上缘标志沟，再于12点处切另一标志沟，依次气化切除左、右侧叶。最后以LOOP环修整创面，切除焦痂及悬垂组织碎片，修整前列腺尖部。用Ellik冲洗器冲出前列腺组织碎片，置入F22气囊尿管，间歇膀胱冲洗。
2.2.1结果 本组手术时间40～130min，尿管持续牵引24小时，3～5d拔除导尿管。
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2.2.2术中并发症 尿道损伤12例(2.1%)，前尿道损伤3例，前列腺部尿道损伤9例，膀胱穿孔6例(1.2%)，皆为大力碎石钳碎石所致。术中手术创面广泛26例(4.6%)，'FUR综合征发生4例(0.7%)，闭孑L神射13例(2.3%)，尿外渗8例(1.4%)，输尿管间嵴损伤4例(0.7%)。
2.2.3术后并发症 术后5日内出血6例(1.1%)，继发性出血4例(0.7%)。早期排尿困难20例(5.0%)，其中前列腺尖部切除不足5例，尿道水肿9例，膀胱逼尿肌无反射6例。远期排尿困难14例(1.2%)，经尿道造影、B超等检查证实尿道外口狭窄2例，膜部尿道狭窄1例，腺体残留8例，膀胱颈挛缩3例。顽固性尿频8例(1.4%)，附睾炎9例(1.8%)，下肢静脉血栓6例(1.1%)。
3 讨论
3.1 TUR综合征 TUR综合征是最严重的并发症。在TURP中发生率为2.0%～29.0%，死亡率为0.6%～1.6%。本组4例，发生率为0.7%，均表现为烦躁、胸闷、气急，呼吸急促等先兆症状。出现急TUR综合征先兆症状后即行面罩给氧，并应用西地兰、速尿、高渗氯化钠及地塞米松对症治疗，病人生命体征渐平稳。操作技术不够熟练是发生TURS的主要原因，尤其是初学者易发生包膜穿孔及出血而导致TURS。本组3例均发生在最初的90例内，2例发生在前50例，且极为凶险，显然与操作技术不熟练有关，其他如冲洗液的种类、压力，前列腺体积大小，手术时间的长短等也是不可忽视的因素。预防方法：(1)初学者必须要有熟练的开放性前列腺手术的技能，对TURS发生的机制及处理方法要与有足够的理性认识；(2)术中要操作仔细，迅速，忌动作粗暴，严密观察生命体征如呼吸、血压、心的变化；(3)如手术时间长，在未出现TURS征象前，应每隔40min应用速尿20mg，可有效预防TURS的发生。(4)必要时监测血糖、电介质及血气分析，可提供更为合理的治疗方案。
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3.2出血 出血是TUVP又一常见并发症。本组术中创面广泛血26例出血，与高血压、术前长期留置尿管、前列腺体积大及高频电刀输出功率不稳定有关。防治方法：加快冲洗速度，降压，检查气化电极槽是否被焦化组织充填，检查高频电刀输出输入环节，电凝要确切，切割速度要适当。术后5日内出血6例，与术中止血不彻底，气囊压迫前列腺窝不确切，大便干糙有关。继发性出血4例，与病人早期剧烈活动，会阴部骑跨伤有关。发生出血后，需行膀胱冲洗，应用止血药物，明显的活动性出血，应再次置镜以ELLIK冲洗器抽吸，并用气化电极于腺窝依次按顺序全面电凝一遍以气囊尿管压迫止血。
3.3排尿困难 本组34例，发生率为6%，与文献报道6.5%相似。早期排尿困难主要为前列腺尖部切除不足，尿道水肿及膀胱逼尿肌无反射，经再次TUVP及延长留置尿管时间7～10d后排尿通畅；远期排尿困难主要为尿道狭窄(尿道外口狭窄2例，膜部尿道狭窄1例)，腺体残留及膀胱颈挛缩，尿道狭窄者定期尿道扩张后均排尿通常，如果术前即行尿道扩张，可避免上述情况的发生，术后腺体残留多与术者操作经验少，辨认失误有关，同时由于膀胱颈增生的后唇含有较多的纤维组织，而TUVP时气化电极通过增生前列腺组织表面时产生高温，使表面组织脱水气化，深层组织干燥，气化作用减退，此时如改用电切襻，可有效切除增生组织，避免腺体残留。
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3.4尿道损伤膀胱穿孔 本组发生尿道损伤12例，主要为腺体增生明显，置镜时应用暴力所致，如术前充分了解腺体增生情况，以可视闭孔器置镜可预防其发生；膀胱穿孔多为碎石钳盲目操作所致，本组6例，如为腹膜外穿孔只需留置尿管引流即可，如为腹内穿孔，腹膜刺激症状明显，则需剖腹探查，引流尿液，修补膀胱。
3.5尿频、尿失禁 尿频亦为TUVP常见并发症，多在术后数月内前列腺窝上皮化后症状渐消失.本组发生顽固性尿失禁8例，2例为膀胱炎，3例为不稳定膀胱(尿流动力学证实)，3例为前列腺窝后尿道结石，均予对症治疗.术后近期尿失禁者，鼓励患者积极行提肛运动多可自行痊愈。
3.6闭孔神经反射 闭孔神经与膀胱侧壁相接，切除前列腺两侧叶时易发生。本组发生13例。高频电流对神经无刺激，但混有低频电流可刺激发生闭孔神经反射。术中行4点。8点操作时需加倍小心，电极快速移动，尽量避免使用电切，可有效的避免闭孔神经反射及其他损伤。
(编辑 吴玉玲), http://www.100md.com(苟举民等)
[中图分类号] R694[文献标识码] B[文章编号]1185—1672(2007)—06—0547—02
作者单位：264200 山东省威海市解放军404医院
我院2000年月5日至2006年12月应用经尿道电气化术(TUVP)治疗前列腺增生症(BPH)560例，现将其并发症发生及预防治疗情况报告如下。
1 临床资料
本组560例，年龄56～92岁，平均69.8岁。病程6～78个月。前列腺Ⅰ度增生98例，Ⅱ度增生186例，Ⅲ度增生276例。其中急性尿潴留56例，合并膀胱结石28例，肾积水并肾功减退82例。本组病人合并肺气肿、肺心病48例，糖尿病19例，高血压92例，冠心病19例，帕金森综合征4例。所有患者均有下尿路梗阻症状，残余尿80—560ml，国际前列腺症状评分(IP-SS)均>20分，生活质量评分>4分。
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2 治疗方法与结果
2.1治疗方法 本组病人有严重并发症者，先行留置导尿管或耻骨上膀胱穿刺造瘘，缓解梗阻征象；并积极治疗心肺脑等器官并发症。待其得到控制后再行TU-VP。在连续硬膜外麻下经尿道置入ACMI循环式F25.6气化电切镜，在电视监视下观察膀胱各壁及输尿管开口位置，前列腺增生形态及与精阜、膀胱三角的关系。如果以前列腺中叶增生明显，则先以5、7点处用铲状电极向精阜处气化出2条标志沟后切除中叶；再于12点处切另一标志沟将前列腺分割成两部分，然后沿包膜依次气化切除左、右侧叶。如果以两侧叶增生为主，则先于6点处气化切除中叶形成由膀胱颈至精阜上缘标志沟，再于12点处切另一标志沟，依次气化切除左、右侧叶。最后以LOOP环修整创面，切除焦痂及悬垂组织碎片，修整前列腺尖部。用Ellik冲洗器冲出前列腺组织碎片，置入F22气囊尿管，间歇膀胱冲洗。
2.2.1结果 本组手术时间40～130min，尿管持续牵引24小时，3～5d拔除导尿管。
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2.2.2术中并发症 尿道损伤12例(2.1%)，前尿道损伤3例，前列腺部尿道损伤9例，膀胱穿孔6例(1.2%)，皆为大力碎石钳碎石所致。术中手术创面广泛26例(4.6%)，'FUR综合征发生4例(0.7%)，闭孑L神射13例(2.3%)，尿外渗8例(1.4%)，输尿管间嵴损伤4例(0.7%)。
2.2.3术后并发症 术后5日内出血6例(1.1%)，继发性出血4例(0.7%)。早期排尿困难20例(5.0%)，其中前列腺尖部切除不足5例，尿道水肿9例，膀胱逼尿肌无反射6例。远期排尿困难14例(1.2%)，经尿道造影、B超等检查证实尿道外口狭窄2例，膜部尿道狭窄1例，腺体残留8例，膀胱颈挛缩3例。顽固性尿频8例(1.4%)，附睾炎9例(1.8%)，下肢静脉血栓6例(1.1%)。
3 讨论
3.1 TUR综合征 TUR综合征是最严重的并发症。在TURP中发生率为2.0%～29.0%，死亡率为0.6%～1.6%。本组4例，发生率为0.7%，均表现为烦躁、胸闷、气急，呼吸急促等先兆症状。出现急TUR综合征先兆症状后即行面罩给氧，并应用西地兰、速尿、高渗氯化钠及地塞米松对症治疗，病人生命体征渐平稳。操作技术不够熟练是发生TURS的主要原因，尤其是初学者易发生包膜穿孔及出血而导致TURS。本组3例均发生在最初的90例内，2例发生在前50例，且极为凶险，显然与操作技术不熟练有关，其他如冲洗液的种类、压力，前列腺体积大小，手术时间的长短等也是不可忽视的因素。预防方法：(1)初学者必须要有熟练的开放性前列腺手术的技能，对TURS发生的机制及处理方法要与有足够的理性认识；(2)术中要操作仔细，迅速，忌动作粗暴，严密观察生命体征如呼吸、血压、心的变化；(3)如手术时间长，在未出现TURS征象前，应每隔40min应用速尿20mg，可有效预防TURS的发生。(4)必要时监测血糖、电介质及血气分析，可提供更为合理的治疗方案。
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3.2出血 出血是TUVP又一常见并发症。本组术中创面广泛血26例出血，与高血压、术前长期留置尿管、前列腺体积大及高频电刀输出功率不稳定有关。防治方法：加快冲洗速度，降压，检查气化电极槽是否被焦化组织充填，检查高频电刀输出输入环节，电凝要确切，切割速度要适当。术后5日内出血6例，与术中止血不彻底，气囊压迫前列腺窝不确切，大便干糙有关。继发性出血4例，与病人早期剧烈活动，会阴部骑跨伤有关。发生出血后，需行膀胱冲洗，应用止血药物，明显的活动性出血，应再次置镜以ELLIK冲洗器抽吸，并用气化电极于腺窝依次按顺序全面电凝一遍以气囊尿管压迫止血。
3.3排尿困难 本组34例，发生率为6%，与文献报道6.5%相似。早期排尿困难主要为前列腺尖部切除不足，尿道水肿及膀胱逼尿肌无反射，经再次TUVP及延长留置尿管时间7～10d后排尿通畅；远期排尿困难主要为尿道狭窄(尿道外口狭窄2例，膜部尿道狭窄1例)，腺体残留及膀胱颈挛缩，尿道狭窄者定期尿道扩张后均排尿通常，如果术前即行尿道扩张，可避免上述情况的发生，术后腺体残留多与术者操作经验少，辨认失误有关，同时由于膀胱颈增生的后唇含有较多的纤维组织，而TUVP时气化电极通过增生前列腺组织表面时产生高温，使表面组织脱水气化，深层组织干燥，气化作用减退，此时如改用电切襻，可有效切除增生组织，避免腺体残留。
, 百拇医药
3.4尿道损伤膀胱穿孔 本组发生尿道损伤12例，主要为腺体增生明显，置镜时应用暴力所致，如术前充分了解腺体增生情况，以可视闭孔器置镜可预防其发生；膀胱穿孔多为碎石钳盲目操作所致，本组6例，如为腹膜外穿孔只需留置尿管引流即可，如为腹内穿孔，腹膜刺激症状明显，则需剖腹探查，引流尿液，修补膀胱。
3.5尿频、尿失禁 尿频亦为TUVP常见并发症，多在术后数月内前列腺窝上皮化后症状渐消失.本组发生顽固性尿失禁8例，2例为膀胱炎，3例为不稳定膀胱(尿流动力学证实)，3例为前列腺窝后尿道结石，均予对症治疗.术后近期尿失禁者，鼓励患者积极行提肛运动多可自行痊愈。
3.6闭孔神经反射 闭孔神经与膀胱侧壁相接，切除前列腺两侧叶时易发生。本组发生13例。高频电流对神经无刺激，但混有低频电流可刺激发生闭孔神经反射。术中行4点。8点操作时需加倍小心，电极快速移动，尽量避免使用电切，可有效的避免闭孔神经反射及其他损伤。
(编辑 吴玉玲), http://www.100md.com(苟举民等)