术后早期炎性肠梗阻的诊治
【中图分类号】 R656.1 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0712-02
摘要 目的进一步探计腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床特点、治疗方法和预防措施。 方法回顾性总结分析27例腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床表现和治疗。结果 27例术后早期炎 性肠梗阻经胃肠减压、抗感染、营养支持及激素等综合治疗后治愈，平均治愈时间为12.5d 。结论 术后早期炎性肠梗阻多发生在术后2W内，临床上有典型 的肠梗阻症状和体征，多为小肠炎性水肿粘连所致，保守治疗效果好。
关键词 术后并发症；肠梗阻；诊断；治疗
术后早期炎性肠梗阻(Early postoperative inflammatory smallbowel obstruction,EPLS BO)在腹部手术后并不少见，具有肠梗阻的典型症状，在临床上往往与其他类型号的肠梗阻 难以鉴别而再次或多次手术，但术后症状仍未缓解，并有可能导致肠瘘，短肠综合征等严重 并发症，因此，正确认识EPISBO并采取正确的治疗方法尤为重要。本文总强了1998年5月至2 007年5月收治的27例病例，分析报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病人27例，男18例，女9例。年龄5～76岁，平均为3 7.6岁。胃、十二指 肠溃疡穿孔修补术后5例；肝破裂修补术后2例；脾破裂切除术后4例；阑尾切除术后9例；膀 胱Ca膀胱全切，回肠代膀胱术后2例；外伤性肠穿孔孔修补术后2例；肠套叠肠切除吻合术后 1例；嵌顿性疝修补术后2例。
1.2 临床症状 本组所有病例均见不同程度的腹胀和腹 痛，腹胀较腹痛明显，其中15例伴有 恶心呕吐，19例伴有肛门停止排气排便。术后出现肠梗阻症状最早为第5d，最迟为第13d， 平均8.5d。腹平片检查：本组所有病例均有不同程度的小肠积气积液平面，其中有12例得腹 部CT检查，所见小肠壁水肿增厚，肠管均匀扩张，肠腔积液。
1.3 治疗方法 全组病例采用保守治疗，治疗措施包括 ：禁食，持续胃肠减压，胃肠外营养 ，应用肾上腺糖皮质激素和广谱抗生素，纠正水、电解质紊乱和酸碱平稀失调。其中有7例 应用生长抑素(善得宁)。
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1.4 治愈标准 24h胃管引流量少于40ml，并且不含有 胆汁，肠鸣音恢复正常。肛门有排气排便，拔除胃管后肠梗阻症状不再出现。
2 结果
经保守治疗均治愈。治愈时间5～14d有19例，14～21d有8例，平均为12.5d。
3 讨论
3.1 正确认识术后早期炎性肠梗阻的特点肠梗阻是腹部手术后的常见 并发症，在术后早 期肠梗阻中，炎性肠梗阻约占90%[1]，它有别于其他类型的肠梗阻，有其特殊的病 因及病理 过程，治疗原则上亦有不同。一般认为，术后早期炎性肠梗阻多发生于腹部手术操作范围广 、手术时间长、腹部创伤严重、出血多、污染重的患者，其发生肠梗阻的时间多在术后2w内 。其特点为：①有中间肠管功能恢复期；②有典型的肠梗阻症状、体征，以腹胀为主，但较 少发生肠绞窄[2]。发生的原因主要是在原发病的基础上加手术本身的创伤导致炎 性渗出， 肠壁水肿，肠管间互相粘连，形成一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻[3]。 但随着炎 症的消退及渗出液的吸收，肠壁水肿减轻，肠蠕动功能逐渐恢复而得到缓解或痊愈。在过去 由于对上述病理过程认识上的不足，对保守治疗缺乏信心及耐心，为了早日缓解肠梗阻而仓 促再次手术，从而加重病情，并有可能引发肠瘘、短肠综合症等严重并发症。因此，对于病 情较稳定、无逐渐加重或肠坏死征象，不宜轻易放弃保守治疗，持续保守治疗至少2w，超过 2w症状无明显缓解或出现体温升高、腹胀、腹痛加剧等绞窄性肠梗阻征象时，则应急行手术 探查[4]。在本组病例中，缓解时间最早为5d，最迟为21d，平均12.5d。
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3.2 诊断 通过分析本组病例，笔者认为术后早期炎性 肠梗阻有如下特点：有明确的近期 腹部手术史，术后亦有部分肠蠕动功能恢复表现，但在进食后即可出现肠梗阻症状，而且常 在术后1～2w出现。临床表现以腹胀为主，腹痛较轻，腹胀呈对称性、弥漫性，部分患者伴有恶心呕吐，未见有 肠型及胃肠蠕动波，触诊为柔韧感，肠鸣音弱或消失。一般无高热，白细胞总数不超过15× 109/L。腹部平片检查可见小肠有多个气液平面，有时可能在结肠内可见积气，但无孤立 、 巨大的肠袢，CT检查可见肠壁增厚，肠袢成团，肠管扩张等，对诊断困难者可在治疗过程中 密切观察，尽量避免侵袭性检查，以免病情加重。另外，通过CT检查还可以排除内疝、肠扭 转等机械性肠梗阻。
3.3 治疗 由于术后早期炎性肠梗阻多数是炎性渗出粘 连所致，炎症控制后，肠梗阻的症 状将随之缓解。对此类病人治疗基本倾向于先行保守治疗，基本治疗措施包括：禁食，持续 有效的胃肠减压，这样可以减轻肠腔膨胀，肠壁水肿，有利于肠壁血循环恢复，加速炎症的 吸收。加强营养支持疗法，维持水电解质酸碱平衡。笔者的经验是及时纠正水、电解质紊乱 和酸碱失衡，并适当补充血浆或白蛋白，促进肠壁水肿吸收。积极抗感染治疗，肠梗阻后， 肠壁血循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损，肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至 腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，隔肌升高影响肺部气体交换与分泌物排 出，易发生肺部感染。因此，肠梗阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部或肺部感染。本组病 例常用头孢曲松钠针20～80mg•kg-1•d-1，甲硝唑或替硝唑，静滴。及早应 用肾上腺皮持激 表，通常用地塞米松5～10mg/d，1w左右逐渐停药，本组病例短期应用激素，未出现切口不 愈 合和应激性溃疡，对促进肠壁水肿吸收和炎症消退效果确切。术后早期炎性肠梗阻的初期， 因消化道腺体分泌增多，本组病例中选择7例腹胀较重的病例，运用生长抑素“善得宁”， 以降低胃肠道的分泌，促进肠壁炎症水肿的吸收，症状缓解比平均缓解时间提前2～3d，但 因其价格昂贵，限制了它的应用。
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3.4 预防 EPISBO的治疗和预防仍有值得探索的问题。 减少组织损伤、减轻组织炎症反应 、预防粘连引起的肠梗阻仍然应该得到临床外科医师的重视。粘连的形成是机体对损伤的一 种炎症反应，是愈合机制的一部分，抑制它的发生也将影响愈合、修复。因此，腹腔内粘连 的产生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素。术者进入腹腔前必须彻底洗手， 减少一切异物，如滑石粉等带入腹腔。操作要稳、准、轻、快，尽量减少损伤，避免肠管过 长时间暴露于腹腔外。
术终应用大量的无菌生理盐水彻底冲洗腹腔，减少异物、细胞因子、炎性介质等残留腹腔。 对腹部手术创伤较大、腹腔炎症较重者，应适当延长术后禁食时间，并嘱早期下床活动。此外，近年来有学者报告：透明质酸钠、几丁糖等高分子多糖类生物复合物可预防肠粘连， 可根据具体情况而选择应用[5]。
参考文献
[1] Pickleman J,Lee RM.The mangement of patients with suspectedEarly postoperatice small intestinal obstruction.AmSurg,1989,210：216-219
[2] 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998， 18：387-388
[3] 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20： 456
[4] 吴志明，等.术后早期肠梗阻的诊断与治疗.腹部外科，2002，15：282 -283
[5] 张连新.透明质酸酶在防止肠粘连的临床应用，岭南现代临床外科，2003,8 ：183
(收稿日期 2008-05-20)(编辑 何 俐), 百拇医药
摘要 目的进一步探计腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床特点、治疗方法和预防措施。 方法回顾性总结分析27例腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床表现和治疗。结果 27例术后早期炎 性肠梗阻经胃肠减压、抗感染、营养支持及激素等综合治疗后治愈，平均治愈时间为12.5d 。结论 术后早期炎性肠梗阻多发生在术后2W内，临床上有典型 的肠梗阻症状和体征，多为小肠炎性水肿粘连所致，保守治疗效果好。
关键词 术后并发症；肠梗阻；诊断；治疗
术后早期炎性肠梗阻(Early postoperative inflammatory smallbowel obstruction,EPLS BO)在腹部手术后并不少见，具有肠梗阻的典型症状，在临床上往往与其他类型号的肠梗阻 难以鉴别而再次或多次手术，但术后症状仍未缓解，并有可能导致肠瘘，短肠综合征等严重 并发症，因此，正确认识EPISBO并采取正确的治疗方法尤为重要。本文总强了1998年5月至2 007年5月收治的27例病例，分析报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病人27例，男18例，女9例。年龄5～76岁，平均为3 7.6岁。胃、十二指 肠溃疡穿孔修补术后5例；肝破裂修补术后2例；脾破裂切除术后4例；阑尾切除术后9例；膀 胱Ca膀胱全切，回肠代膀胱术后2例；外伤性肠穿孔孔修补术后2例；肠套叠肠切除吻合术后 1例；嵌顿性疝修补术后2例。
1.2 临床症状 本组所有病例均见不同程度的腹胀和腹 痛，腹胀较腹痛明显，其中15例伴有 恶心呕吐，19例伴有肛门停止排气排便。术后出现肠梗阻症状最早为第5d，最迟为第13d， 平均8.5d。腹平片检查：本组所有病例均有不同程度的小肠积气积液平面，其中有12例得腹 部CT检查，所见小肠壁水肿增厚，肠管均匀扩张，肠腔积液。
1.3 治疗方法 全组病例采用保守治疗，治疗措施包括 ：禁食，持续胃肠减压，胃肠外营养 ，应用肾上腺糖皮质激素和广谱抗生素，纠正水、电解质紊乱和酸碱平稀失调。其中有7例 应用生长抑素(善得宁)。
, 百拇医药
1.4 治愈标准 24h胃管引流量少于40ml，并且不含有 胆汁，肠鸣音恢复正常。肛门有排气排便，拔除胃管后肠梗阻症状不再出现。
2 结果
经保守治疗均治愈。治愈时间5～14d有19例，14～21d有8例，平均为12.5d。
3 讨论
3.1 正确认识术后早期炎性肠梗阻的特点肠梗阻是腹部手术后的常见 并发症，在术后早 期肠梗阻中，炎性肠梗阻约占90%[1]，它有别于其他类型的肠梗阻，有其特殊的病 因及病理 过程，治疗原则上亦有不同。一般认为，术后早期炎性肠梗阻多发生于腹部手术操作范围广 、手术时间长、腹部创伤严重、出血多、污染重的患者，其发生肠梗阻的时间多在术后2w内 。其特点为：①有中间肠管功能恢复期；②有典型的肠梗阻症状、体征，以腹胀为主，但较 少发生肠绞窄[2]。发生的原因主要是在原发病的基础上加手术本身的创伤导致炎 性渗出， 肠壁水肿，肠管间互相粘连，形成一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻[3]。 但随着炎 症的消退及渗出液的吸收，肠壁水肿减轻，肠蠕动功能逐渐恢复而得到缓解或痊愈。在过去 由于对上述病理过程认识上的不足，对保守治疗缺乏信心及耐心，为了早日缓解肠梗阻而仓 促再次手术，从而加重病情，并有可能引发肠瘘、短肠综合症等严重并发症。因此，对于病 情较稳定、无逐渐加重或肠坏死征象，不宜轻易放弃保守治疗，持续保守治疗至少2w，超过 2w症状无明显缓解或出现体温升高、腹胀、腹痛加剧等绞窄性肠梗阻征象时，则应急行手术 探查[4]。在本组病例中，缓解时间最早为5d，最迟为21d，平均12.5d。
, 百拇医药
3.2 诊断 通过分析本组病例，笔者认为术后早期炎性 肠梗阻有如下特点：有明确的近期 腹部手术史，术后亦有部分肠蠕动功能恢复表现，但在进食后即可出现肠梗阻症状，而且常 在术后1～2w出现。临床表现以腹胀为主，腹痛较轻，腹胀呈对称性、弥漫性，部分患者伴有恶心呕吐，未见有 肠型及胃肠蠕动波，触诊为柔韧感，肠鸣音弱或消失。一般无高热，白细胞总数不超过15× 109/L。腹部平片检查可见小肠有多个气液平面，有时可能在结肠内可见积气，但无孤立 、 巨大的肠袢，CT检查可见肠壁增厚，肠袢成团，肠管扩张等，对诊断困难者可在治疗过程中 密切观察，尽量避免侵袭性检查，以免病情加重。另外，通过CT检查还可以排除内疝、肠扭 转等机械性肠梗阻。
3.3 治疗 由于术后早期炎性肠梗阻多数是炎性渗出粘 连所致，炎症控制后，肠梗阻的症 状将随之缓解。对此类病人治疗基本倾向于先行保守治疗，基本治疗措施包括：禁食，持续 有效的胃肠减压，这样可以减轻肠腔膨胀，肠壁水肿，有利于肠壁血循环恢复，加速炎症的 吸收。加强营养支持疗法，维持水电解质酸碱平衡。笔者的经验是及时纠正水、电解质紊乱 和酸碱失衡，并适当补充血浆或白蛋白，促进肠壁水肿吸收。积极抗感染治疗，肠梗阻后， 肠壁血循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损，肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至 腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，隔肌升高影响肺部气体交换与分泌物排 出，易发生肺部感染。因此，肠梗阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部或肺部感染。本组病 例常用头孢曲松钠针20～80mg•kg-1•d-1，甲硝唑或替硝唑，静滴。及早应 用肾上腺皮持激 表，通常用地塞米松5～10mg/d，1w左右逐渐停药，本组病例短期应用激素，未出现切口不 愈 合和应激性溃疡，对促进肠壁水肿吸收和炎症消退效果确切。术后早期炎性肠梗阻的初期， 因消化道腺体分泌增多，本组病例中选择7例腹胀较重的病例，运用生长抑素“善得宁”， 以降低胃肠道的分泌，促进肠壁炎症水肿的吸收，症状缓解比平均缓解时间提前2～3d，但 因其价格昂贵，限制了它的应用。
, 百拇医药
3.4 预防 EPISBO的治疗和预防仍有值得探索的问题。 减少组织损伤、减轻组织炎症反应 、预防粘连引起的肠梗阻仍然应该得到临床外科医师的重视。粘连的形成是机体对损伤的一 种炎症反应，是愈合机制的一部分，抑制它的发生也将影响愈合、修复。因此，腹腔内粘连 的产生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素。术者进入腹腔前必须彻底洗手， 减少一切异物，如滑石粉等带入腹腔。操作要稳、准、轻、快，尽量减少损伤，避免肠管过 长时间暴露于腹腔外。
术终应用大量的无菌生理盐水彻底冲洗腹腔，减少异物、细胞因子、炎性介质等残留腹腔。 对腹部手术创伤较大、腹腔炎症较重者，应适当延长术后禁食时间，并嘱早期下床活动。此外，近年来有学者报告：透明质酸钠、几丁糖等高分子多糖类生物复合物可预防肠粘连， 可根据具体情况而选择应用[5]。
参考文献
[1] Pickleman J,Lee RM.The mangement of patients with suspectedEarly postoperatice small intestinal obstruction.AmSurg,1989,210：216-219
[2] 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998， 18：387-388
[3] 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20： 456
[4] 吴志明，等.术后早期肠梗阻的诊断与治疗.腹部外科，2002，15：282 -283
[5] 张连新.透明质酸酶在防止肠粘连的临床应用，岭南现代临床外科，2003,8 ：183
(收稿日期 2008-05-20)(编辑 何 俐), 百拇医药