婴幼儿先心脏伴肺动脉高压的气道护理
【中图分类号】R730.41【文献标识码】B【文章编号】1185-1672(2009)-04-0291-01
随着体外循环技术的不断提高,心内直视手术治疗婴幼儿先天性心脏病有了更高的安全性。但是目前危重复杂先心病的婴幼儿,在术前往往存在不同程度的肺功能改变,如肺淤血、肺动脉高压、肺水肿、等症状。先天性心脏病伴肺动脉高压的患儿,其术后病死率很高,术中对肺的保护(去白细胞全血预充、高质量膜肺、快速改良超滤、低温低流量灌注)、术后保持呼吸道通畅,、使用呼吸机治疗以维持心肺功能、早期快速撤离呼吸机[1-2]。对维持适当的肺泡通气功能,氧合作用和气体交换功能,缩短术后的机械通气和重症监护时间,具有重要意义。为此,心外科护士对先心病伴肺动脉高压患儿的术前、术中、术后的呼吸道护理管理应尤为重视。
1临床资料
1.1一般资料2004年5月至2008年12月共收治62例<3个月先天性心脏病伴肺动脉高压患儿,男39例,女23例;年龄2d～4个月,平均50d;体重2.1～6kg,平均3.92kg。室间隔缺损(VSD)25例,VSD并动脉导管未闭(PDA)10例,VSD合并房间隔缺损(ASD)5例,PDA3例,右室双出口(DORV)2例,三房心1例,完全性肺静脉异位引流(TAPVC)5例,大动脉转位6例,主动脉弓狭窄(COA)合并PDA3例,主动脉弓离断(IAA)合并PDA2例。全组病例结合临床表现、心电图、X线胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析等检查明确诊断。全组彩色多普勒超声心动图示肺动脉压力(45.32±5.8mmhg),其中10例通过心导管及血管造影测的肺动脉压/主动脉压(pp/ps)为0.58～0.89。
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1.2方法术前常规抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺[3]改善循环,呋赛米利尿,对重度肺动脉高压或需要保持动脉导管开放的患儿术前给予微量输液泵持续泵入前列腺素E1,严禁吸氧。手术前已经发生呼吸衰竭的予以呼吸机辅助呼吸。经过上述处理后,在气管插管静脉复合麻醉下行心脏畸形矫治,应用小预充高质量膜肺。全胶体、去白细胞血、甘露醇预充;体外循环前经静脉半量皮质激素,余半量加入预充液;体外循环平稳起步与平稳停机,缓慢降、复温;低温低流量灌注(20～28℃,30～80ml.Kg.min);快速改良超滤,超滤量50～60ml/Kg,HCT0.35～0.40,时间≮15min;术中注意保护心肌,缩短心肌缺血缺氧时间。8例侧开胸行单纯PDA结扎术3例,主动脉弓狭窄(COA)合并PDA3例,主动脉弓离断(IAA)合并PDA2例,其余均在低温低流量灌注下行心内直视一期手术。术后立即送入重症监护室,辐射台保暖,采用有创动脉压及中心静脉压,术后给予力月西、万可松肌松剂,予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普纳、前列腺素E1、米力农、予以siemens300A呼吸机(可以使用一氧化氮)。监测血气分析,保持适当过度通气,PH7.45,二氧化碳分压(PaCO2)30mmhg左右,根据肺高压改善的程度,口服西地那非片的时间长短不一。
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2护理
2.1术前护理术前积极控制呼吸道感染,术前常规抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺改善循环,呋赛米利尿,降低肺动脉压。术前上呼吸道因和气管内积痰发生阻塞,以及反射性支气管痉挛,粘液分泌紊乱和清除障碍,容易发生肺不张、肺炎、肺水肿等并发症。目前我院临床常规采用以下方法。定时超声波雾化,此种雾化雾滴较大,应根据患儿病情合理调节雾量大小及吸入时间,以免加重肺部负担。刺激咳嗽,痰液粘稠不易咳出或咳嗽反射差的患儿,可按压胸骨上凹刺激咳嗽排痰。
2.1.1叩背传统的叩击方式是将手固定成背隆掌空的杯状,以手腕的力量叩击患者背部,现我科室是利用废弃的一次性麻醉面罩作为叩击工具,以一定的频率、节律反复叩击痰液阻塞肺断的相应胸壁,使粘液分泌物松动,利于吸出。以上叩击方法不可在裸露的皮肤上进行;叩击力量以不使病人感到疼痛为宜;肺部叩击不可在肺部以下、脊柱或乳房上进行,以免发生软组织损伤。
, http://www.100md.com 2.1.2无创气道物理排痰的护理利用美国生产的G5振动排痰机[4],根据患儿的病情体重选择合适的时间5～20分钟。频率,一般婴幼儿为0～30Hz、成人为0～60Hz。胸廓叩击或振动排痰,改善了粘膜纤毛间的相互作用及气--液间的相互作用,从而改善纤毛活动,促进排痰。部分患儿存在呼吸衰竭,术前及时给予呼吸机辅助呼吸;以增加心肌的能量储备,进一步为手术奠定基础。
2.2术后护理
2.2.1人工气道的护理术后患者安全返回ICU,气管插管接呼吸机辅助呼吸,即刻听诊以确认插管在气道内;妥善固定,测量插管外口距门齿的距离,做好标记并记录;拍摄床头胸片以确定插管的位置。一般插管前端在第2胸椎下或第3胸椎上缘水平。
2.2.2观察调节好呼吸机参数,本院一般采用西门子300A型呼吸机(可使用一氧化氮[5]:一氧化氮是内皮细胞衍化血管舒张因子,具有选择性扩张肺血管的作,降低肺血管阻力,调节内皮功能,参与全身神经体液调节和免疫,改善低氧血症)定压SIMV+PSV,PSV+CPAP,PEEP,使肺的顺应性增大,改善低氧血症。过度通气使PCO2维持在30mmHg左右,有利于扩张肺血管,降低肺动脉压力,定时记录各项监测指标。根据血气的情况随时调整,原则每次调节不超过两个参数为宜,病情稳定后尽早脱离呼吸机。目前提倡侧俯位机械通气,早期快速撤离呼吸机。
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2.2.3镇静术后早期应用镇静剂和肌松剂使患儿处于安静状体,避免因躁动而诱发肺动脉高压危象。
2.2.4保持气管插管通畅根据肺部听诊情况及临床征象随时进行吸痰。缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一,防止气管内吸痰引起的缺氧,分别在吸痰前、中、后分别给予高浓度(100%)1～2MIN,可以增加肺泡-肺毛细血管的氧浓度梯度,促进氧合,防止肺泡氧分压在吸引时降至基线以下。
2.2.2人工气道吸痰护理
2.2.2.1雾化吸入吸痰前予以普米克令舒雾化吸入,时间约5分钟。我科使用的是配有超生雾化发生器的PB840型呼吸机,其优点是雾滴直径约为1～0.5µm,利于药物吸收,能起到很好的湿化、化痰的作用,尤其适用于痰液粘稠而又咳嗽无力的患儿。雾化后予以振动排痰。效果更佳。
2.2.2.2吸痰吸痰前给与纯氧通气2分钟,提高氧的储备;予以镇静剂或肌松剂,使患儿保持安静状态,避免因吸痰引起肺动脉高压危象。吸痰时按照四步吸痰法进行:①将头摆好于正中体位开始吸痰;②将头偏向右侧,助手同时将左侧肩膀向下压,拉直气道吸痰;③与2相反;④再将头摆回正中位吸痰。肺动脉高压的患儿,吸痰时间<10秒为宜。吸痰动作要求轻柔,痰液粘稠者,可用0.45%NACI无菌溶液气道内滴入,婴幼儿每次不超过0.5ML、年长儿每次不超过1.ML。吸痰过程中密切观察心电监护仪的各项指标,并保持高浓度氧的供给。吸痰后再次给与纯氧通气,同时听诊评估吸痰效果,15分钟后测血气分析。出现肺动脉高压危象,即刻静脉注射肌松剂,并给与纯氧通气。
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2.2.2.3操作注意事项吸痰时遵守无菌操作,防止污染和医源性肺部感染,操作人员戴一次性无菌手套及口罩,使用一次性吸痰管.吸痰时注意动作轻柔,防止过度刺激患儿。吸痰时间每次10～15秒,临床实践发现过多反复抽吸会刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多。常规吸痰管插入深度以遇到阻力为佳,但深部吸引可引起组织损伤及炎症,肉芽组织形成而导致气管狭窄、肺气肿、肺不张。因此,应提倡浅表吸痰法,吸痰管插入深度以不超过气管导管和接头总长度1cm为宜。
2.2.2.4人工气道吸痰操作后的护理评估患儿舒适安静与呼吸机同步;SpO2较吸痰前相比有上升>2%;气道压力下降>3cmH2O;听诊双肺痰鸣音减弱或消失;血气分析结果满意。
2.2.3拔管后呼吸道护理
2.2.3.1雾化吸入与咳嗽、吸痰拔管后第一次常规使用0.45%Nacl5ml加普米克令舒氧气雾化吸入,以后使用超声雾化液与上述雾化交替进行,而氧气雾化吸入可以均匀完全、快速地吸收,它以面罩的形式在雾化的同时液吸入氧气,有利于患儿安静的接受治疗。另外反复的吸痰刺激导致患儿的支气管痉挛,加重缺氧,目前提倡用诱发性排痰的方式,必要时再给予吸痰。
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2.2.3.2体位拔管后将患儿床头抬高,提倡定时改变患儿的体位,起到体位引流的作用;加强拍背和震动按摩法。
3小结
先天性心脏病伴肺动脉高压的患儿,往往心肺功能比较差,易出现缺氧、二氧化碳潴留、心衰等情况。术前、术中、术后对肺的保护、呼吸道及时清理是改善肺部通气,维护心脏功能的重要措施,也是减少肺部并发症、缩短术后的机械通气和重症监护时间、降低死亡率、恢复患儿健康的关键。
参考文献
[1]徐志伟.小儿心脏手术学[M].北京:人民军医出版社,2006:133
[2]徐宏耀.心脏外科监护.第1版.北京:人民军医出版社,2003:5
[3]黄旭萌.多巴胺、多巴酚丁胺佐治肺炎心衰疗效观察[J].广西医学,2002,24(5):70
[4]苏庆芬,陈秀梅,阳隽.G5呼吸系统治疗仪的临床应用评价与护理.中国实用护理杂志,2004,7(20):53-54
[5]贾利民,张晨光,王艳凤,等.一氧化氮在小儿体外循环时的关系变化[J].浙江临床医学杂志,2007,9(2):279-280
(收稿日期2009-11-17)(编辑岳), 百拇医药(王威)
随着体外循环技术的不断提高,心内直视手术治疗婴幼儿先天性心脏病有了更高的安全性。但是目前危重复杂先心病的婴幼儿,在术前往往存在不同程度的肺功能改变,如肺淤血、肺动脉高压、肺水肿、等症状。先天性心脏病伴肺动脉高压的患儿,其术后病死率很高,术中对肺的保护(去白细胞全血预充、高质量膜肺、快速改良超滤、低温低流量灌注)、术后保持呼吸道通畅,、使用呼吸机治疗以维持心肺功能、早期快速撤离呼吸机[1-2]。对维持适当的肺泡通气功能,氧合作用和气体交换功能,缩短术后的机械通气和重症监护时间,具有重要意义。为此,心外科护士对先心病伴肺动脉高压患儿的术前、术中、术后的呼吸道护理管理应尤为重视。
1临床资料
1.1一般资料2004年5月至2008年12月共收治62例<3个月先天性心脏病伴肺动脉高压患儿,男39例,女23例;年龄2d～4个月,平均50d;体重2.1～6kg,平均3.92kg。室间隔缺损(VSD)25例,VSD并动脉导管未闭(PDA)10例,VSD合并房间隔缺损(ASD)5例,PDA3例,右室双出口(DORV)2例,三房心1例,完全性肺静脉异位引流(TAPVC)5例,大动脉转位6例,主动脉弓狭窄(COA)合并PDA3例,主动脉弓离断(IAA)合并PDA2例。全组病例结合临床表现、心电图、X线胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析等检查明确诊断。全组彩色多普勒超声心动图示肺动脉压力(45.32±5.8mmhg),其中10例通过心导管及血管造影测的肺动脉压/主动脉压(pp/ps)为0.58～0.89。
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1.2方法术前常规抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺[3]改善循环,呋赛米利尿,对重度肺动脉高压或需要保持动脉导管开放的患儿术前给予微量输液泵持续泵入前列腺素E1,严禁吸氧。手术前已经发生呼吸衰竭的予以呼吸机辅助呼吸。经过上述处理后,在气管插管静脉复合麻醉下行心脏畸形矫治,应用小预充高质量膜肺。全胶体、去白细胞血、甘露醇预充;体外循环前经静脉半量皮质激素,余半量加入预充液;体外循环平稳起步与平稳停机,缓慢降、复温;低温低流量灌注(20～28℃,30～80ml.Kg.min);快速改良超滤,超滤量50～60ml/Kg,HCT0.35～0.40,时间≮15min;术中注意保护心肌,缩短心肌缺血缺氧时间。8例侧开胸行单纯PDA结扎术3例,主动脉弓狭窄(COA)合并PDA3例,主动脉弓离断(IAA)合并PDA2例,其余均在低温低流量灌注下行心内直视一期手术。术后立即送入重症监护室,辐射台保暖,采用有创动脉压及中心静脉压,术后给予力月西、万可松肌松剂,予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普纳、前列腺素E1、米力农、予以siemens300A呼吸机(可以使用一氧化氮)。监测血气分析,保持适当过度通气,PH7.45,二氧化碳分压(PaCO2)30mmhg左右,根据肺高压改善的程度,口服西地那非片的时间长短不一。
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2护理
2.1术前护理术前积极控制呼吸道感染,术前常规抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺改善循环,呋赛米利尿,降低肺动脉压。术前上呼吸道因和气管内积痰发生阻塞,以及反射性支气管痉挛,粘液分泌紊乱和清除障碍,容易发生肺不张、肺炎、肺水肿等并发症。目前我院临床常规采用以下方法。定时超声波雾化,此种雾化雾滴较大,应根据患儿病情合理调节雾量大小及吸入时间,以免加重肺部负担。刺激咳嗽,痰液粘稠不易咳出或咳嗽反射差的患儿,可按压胸骨上凹刺激咳嗽排痰。
2.1.1叩背传统的叩击方式是将手固定成背隆掌空的杯状,以手腕的力量叩击患者背部,现我科室是利用废弃的一次性麻醉面罩作为叩击工具,以一定的频率、节律反复叩击痰液阻塞肺断的相应胸壁,使粘液分泌物松动,利于吸出。以上叩击方法不可在裸露的皮肤上进行;叩击力量以不使病人感到疼痛为宜;肺部叩击不可在肺部以下、脊柱或乳房上进行,以免发生软组织损伤。
, http://www.100md.com 2.1.2无创气道物理排痰的护理利用美国生产的G5振动排痰机[4],根据患儿的病情体重选择合适的时间5～20分钟。频率,一般婴幼儿为0～30Hz、成人为0～60Hz。胸廓叩击或振动排痰,改善了粘膜纤毛间的相互作用及气--液间的相互作用,从而改善纤毛活动,促进排痰。部分患儿存在呼吸衰竭,术前及时给予呼吸机辅助呼吸;以增加心肌的能量储备,进一步为手术奠定基础。
2.2术后护理
2.2.1人工气道的护理术后患者安全返回ICU,气管插管接呼吸机辅助呼吸,即刻听诊以确认插管在气道内;妥善固定,测量插管外口距门齿的距离,做好标记并记录;拍摄床头胸片以确定插管的位置。一般插管前端在第2胸椎下或第3胸椎上缘水平。
2.2.2观察调节好呼吸机参数,本院一般采用西门子300A型呼吸机(可使用一氧化氮[5]:一氧化氮是内皮细胞衍化血管舒张因子,具有选择性扩张肺血管的作,降低肺血管阻力,调节内皮功能,参与全身神经体液调节和免疫,改善低氧血症)定压SIMV+PSV,PSV+CPAP,PEEP,使肺的顺应性增大,改善低氧血症。过度通气使PCO2维持在30mmHg左右,有利于扩张肺血管,降低肺动脉压力,定时记录各项监测指标。根据血气的情况随时调整,原则每次调节不超过两个参数为宜,病情稳定后尽早脱离呼吸机。目前提倡侧俯位机械通气,早期快速撤离呼吸机。
, 百拇医药
2.2.3镇静术后早期应用镇静剂和肌松剂使患儿处于安静状体,避免因躁动而诱发肺动脉高压危象。
2.2.4保持气管插管通畅根据肺部听诊情况及临床征象随时进行吸痰。缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一,防止气管内吸痰引起的缺氧,分别在吸痰前、中、后分别给予高浓度(100%)1～2MIN,可以增加肺泡-肺毛细血管的氧浓度梯度,促进氧合,防止肺泡氧分压在吸引时降至基线以下。
2.2.2人工气道吸痰护理
2.2.2.1雾化吸入吸痰前予以普米克令舒雾化吸入,时间约5分钟。我科使用的是配有超生雾化发生器的PB840型呼吸机,其优点是雾滴直径约为1～0.5µm,利于药物吸收,能起到很好的湿化、化痰的作用,尤其适用于痰液粘稠而又咳嗽无力的患儿。雾化后予以振动排痰。效果更佳。
2.2.2.2吸痰吸痰前给与纯氧通气2分钟,提高氧的储备;予以镇静剂或肌松剂,使患儿保持安静状态,避免因吸痰引起肺动脉高压危象。吸痰时按照四步吸痰法进行:①将头摆好于正中体位开始吸痰;②将头偏向右侧,助手同时将左侧肩膀向下压,拉直气道吸痰;③与2相反;④再将头摆回正中位吸痰。肺动脉高压的患儿,吸痰时间<10秒为宜。吸痰动作要求轻柔,痰液粘稠者,可用0.45%NACI无菌溶液气道内滴入,婴幼儿每次不超过0.5ML、年长儿每次不超过1.ML。吸痰过程中密切观察心电监护仪的各项指标,并保持高浓度氧的供给。吸痰后再次给与纯氧通气,同时听诊评估吸痰效果,15分钟后测血气分析。出现肺动脉高压危象,即刻静脉注射肌松剂,并给与纯氧通气。
, http://www.100md.com
2.2.2.3操作注意事项吸痰时遵守无菌操作,防止污染和医源性肺部感染,操作人员戴一次性无菌手套及口罩,使用一次性吸痰管.吸痰时注意动作轻柔,防止过度刺激患儿。吸痰时间每次10～15秒,临床实践发现过多反复抽吸会刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多。常规吸痰管插入深度以遇到阻力为佳,但深部吸引可引起组织损伤及炎症,肉芽组织形成而导致气管狭窄、肺气肿、肺不张。因此,应提倡浅表吸痰法,吸痰管插入深度以不超过气管导管和接头总长度1cm为宜。
2.2.2.4人工气道吸痰操作后的护理评估患儿舒适安静与呼吸机同步;SpO2较吸痰前相比有上升>2%;气道压力下降>3cmH2O;听诊双肺痰鸣音减弱或消失;血气分析结果满意。
2.2.3拔管后呼吸道护理
2.2.3.1雾化吸入与咳嗽、吸痰拔管后第一次常规使用0.45%Nacl5ml加普米克令舒氧气雾化吸入,以后使用超声雾化液与上述雾化交替进行,而氧气雾化吸入可以均匀完全、快速地吸收,它以面罩的形式在雾化的同时液吸入氧气,有利于患儿安静的接受治疗。另外反复的吸痰刺激导致患儿的支气管痉挛,加重缺氧,目前提倡用诱发性排痰的方式,必要时再给予吸痰。
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2.2.3.2体位拔管后将患儿床头抬高,提倡定时改变患儿的体位,起到体位引流的作用;加强拍背和震动按摩法。
3小结
先天性心脏病伴肺动脉高压的患儿,往往心肺功能比较差,易出现缺氧、二氧化碳潴留、心衰等情况。术前、术中、术后对肺的保护、呼吸道及时清理是改善肺部通气,维护心脏功能的重要措施,也是减少肺部并发症、缩短术后的机械通气和重症监护时间、降低死亡率、恢复患儿健康的关键。
参考文献
[1]徐志伟.小儿心脏手术学[M].北京:人民军医出版社,2006:133
[2]徐宏耀.心脏外科监护.第1版.北京:人民军医出版社,2003:5
[3]黄旭萌.多巴胺、多巴酚丁胺佐治肺炎心衰疗效观察[J].广西医学,2002,24(5):70
[4]苏庆芬,陈秀梅,阳隽.G5呼吸系统治疗仪的临床应用评价与护理.中国实用护理杂志,2004,7(20):53-54
[5]贾利民,张晨光,王艳凤,等.一氧化氮在小儿体外循环时的关系变化[J].浙江临床医学杂志,2007,9(2):279-280
(收稿日期2009-11-17)(编辑岳), 百拇医药(王威)