女性冠心病研究进展
[摘要]冠心病(Coronary Artery Disease，CAD)目前已成为导致女性致残和死亡最常见、最主要病因。随着科技水平的进步及CAD诊疗水平、防治手段的提高，其发病率和死亡率均有所下降，但女性CAD发病率和死亡率却呈逐渐上升趋势。与男性相比，女性CAD患者发病机制、危险因素、临床表现、诊疗及预后存在显著差异。女性CAD的严重程度通常被低估。加强女性CAD的诊治，对女性CAD危险因素进行观察及评价越来越重要。
[关键词]冠心病；女性；危险因素；临床特点
1.女性冠心病(coronary Artery disease，CAD)病理生理学
女性具有较高的血液凝固性增加其凝血块形成风险Ⅲ；女性冠状动脉相对较细，女性冠心病患者中较大部分为小血管病变；女性动脉粥样硬化斑块纤维成分含量较少，而脂质泡沫细胞含量较丰富，更易导致斑块破裂和血栓形成；雌激素具有保护血管内皮、抑制血小板聚集等作用，绝经期前冠脉病变程度较轻；内皮功能障碍、血管细小及弥漫性动脉粥样硬化常被认为是女性心肌缺血原因而非冠状动脉狭窄。女性冠心病(coronary artery disease CAD)病理生理机制不同使其临床表现各异。
2.女性CAD危险因素
与男性相比，女性CAD患者通常具有多个危险因素，具备1、2个或无危险因素的相对少见。
2.1年龄
从发病年龄看，45岁以前女性CAD患病率明显低于男性，女性随着绝经期雌激素分泌量减少，其CAD患病率在绝经之后几年逐渐增高，直至60岁左右与男性可达平衡；女性CAD发病年龄普遍高于男性，首次出现CAD临床症状的时间与男性相比平均晚10年左右，出现心肌梗死或猝死等事件的时间较男性晚约20年。
2.2家族史
大多数冠状动脉疾病与遗传及环境因素相关，且女性CAD在家族聚集性上的表现高于男性，早发冠心病家庭史更是女性冠心病的独立危险因素。
2.3吸烟
与男性吸烟者相比，女性经常用抽烟来缓解压力、厌烦及抑郁等情绪，是女性CAD又一主要危险因素。研究表明，50岁以下患急性心肌梗死的女性超过60%归因于吸烟，占因CAD全部死亡人数的21%，而戒烟2年后CAD风险可降低三分之一。这种趋势也适用于被动吸烟者。且女性吸烟与使用口服避孕药有协同作用，吸烟将大大增加CAD和深静脉血栓形成的风险。
2.4高血压
高血压是女性CAD主要独立危险因素。近年来，我国高血压发病率呈快速增长趋势，成年人高血压发病率达33%，几乎每3人中就有1个高血压患者，年龄也趋于年轻化。女性高血压患者冠脉事件的风险增高2-3倍。
2.5血脂异常
冠心病的发病基础是冠状动脉粥样硬化，脂质代谢异常是动脉粥样硬化发生、发展的重要因素。
总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)升高是CAD的重要危险因素，与CAD患病率和死亡率呈正相关，但对女性CAD影响相对较弱。甘油三酯(TG)升高及高密度脂蛋白(HDL-C)降低在动脉粥样硬化的发生和发展过程中同样起着重要的作用，逐渐成为CAD的独立危险因素，但相对于较高浓度LDL-C，低HDL-C和高TG更易导致女性CAD风险发生。
2.6糖尿病
糖尿病是冠心病又一重要危险因素。近年来，糖尿病对心血管系统的危险性越来越被人们所重视。美国流行病学调查发现，糖尿病患者中超过50%最终死于心血管疾病，且与男性相比，对女性冠心病患者的危害更大，女性患者中2型糖尿病合并心血管疾病的死亡率是非糖尿病心血管疾病的3-7倍，而男性为2-4倍。
美国心脏病学会已提出，无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因子提升为冠心病的等危症，糖代谢紊乱不仅造成心血管的危害，更能加重冠心病。且吸烟合并糖尿病对女性心血管疾病危害更大。
2.7雌激素
雌激素具有保护心血管的作用，其中内源性雌激素水平可以改善血管顺应性、增强冠脉血流储备、降低低密度脂蛋白等从而保护女性免受冠心病侵害。而绝经期后内源性雌激素产生减少使发病率明显增加。绝经前女性冠心病的发病率明显低于男性。虽然雌激素替代治疗能够改善血脂、血糖水平、胰岛素抵抗，但对接受激素替代疗法的女性来说其可能患有乳腺癌的风险明显增加仍是一个未能解决的问题，目前没有足够的证据表明激素替代疗法可预防冠状动脉CAD。
2.8社会心理因素
长期抑郁、焦虑与冠心病发生发展呈正相关。负面情绪可通过中枢神经内分泌系统使脑垂体肾上腺皮质系统兴奋，加速动脉硬化、粥样斑块内在损伤，去甲上腺素使血小板反复激活，形成血栓或导致冠状动脉痉挛促发冠心病冠脉事件。严重的抑郁、焦虑可加重冠心病心肌缺血、心律失常、梗死后死亡率。而女性更容易受心理因素影响，增加其发病率。
2.9其它危险因素
新的冠心病风险因素包括：C-反应蛋白、高尿酸、同型半光氨酸等。
C-反应蛋白是一种炎症反应标志物，在感染、创伤或其它炎症刺激时可增加百倍，且在一定时间内居于高值，其与女性冠心病的发病有明显的线性关系，升高水平不仅可作为女性冠心病发生独立危险因素，也是预测心血管高危事件的的重要标志。尿酸升高时其结晶易沉积于血管壁损伤血管内膜，促进血小板聚集，干扰胰岛素抵抗等，与CAD的发生、发展密切相关，尤其影响女性CAD。同型半光氨酸通过损伤血管内皮、促进血管钙化、损害血管内皮等与冠心病直接相关。
3.女性CAD临床特点与治疗
3.1女性CAD临床症状具有不典型、易漏诊、多样性、预后差等特点
女性CAD临床症状多不典型，常表现为心前区不适、胸闷。绝经后女性出现不明原因头晕、恶心、腹痛、下颌或颈、肩、背部疼痛等，也需考虑本病。有研究表明女性CAD中65%无典型心绞痛症状，大于50%急性心肌梗死前无典型胸痛发作。女性CAD临床症状不典型、胸痛范围分布小，吸烟等危险因素易被忽略，使漏诊、误诊率相应增加，女性在无症状心肌梗死漏诊的比例相对较大。且女性CAD患者发现时间晚、确诊率低，常伴有多个危险因素，多表现冠状动脉多支血管病变，预后相对较差。
3.2女性CAD治疗
3.2.1生活方式的改变
健康饮食、合理控制体重可有效减少女性CAD发病率，饮食包括水果、蔬菜、全谷物、低脂或脱脂乳制品、豆类、低脂肪蛋白质和鱼等。理想体重则应将BMI控制在18.5-24.9之间。除此之外，戒烟、戒酒、适当运动亦可使女性CAD风险降低。加强心理干预，必要时予抗抑郁、焦虑药物及心理辅导等，可加速疾病的好转，改善预后。
3.2.2药物治疗
药物治疗中，女性CAD较早接受阿司匹林等抗血小板药物、抗心绞痛、调酯、控制心率、减少心肌耗氧、抑制心室重塑，及降压、降糖等控制危险因素药物治疗可降低女性CAD发病率，且有减少再发、延缓进展、减少心血管事件的作用。尽管绝经后女性行雌激素替代治疗可调节血脂、血糖、胰岛素水平，但对于防止女性CAD发生、降低CAD死亡率的研究还未得到证明。血压理想水平为<120/80mmHg，血脂理想水平为LDL-C<2.58，糖尿病：建议通过生活方式改善及药物控制HbAlc<7%，同时应避免低血糖的发生。
3.2.3血运重建治疗
研究显示，女性CAD接受溶栓和介入治疗相对较少，不能及时有效进行再灌注治疗。女性CAD较易发生心力衰竭，出血风险及病死率均明显高于男性。且与同龄男性相比，女性更易出现血管性和出血性并发症。血运重建率低是女性发生急性心血管事件的主要原因。女性易拖延就诊，使其在发生急性事件时就诊间期长于男性，降低接受早期再灌注治疗几率，增加风险，预后较差。
总之，女性CAD有区别于男性的病理机制、危险因素、临床特点，应正确认识女性CAD的特殊性，积极进行女性CAD知识普及，加强女性CAD一级预防，早发现、早诊断、早治疗，可大大减少其病死率，在对女性CAD进行合理的心理、生活方式干预及内科保守治疗的同时，也应采取积极的介入手术治疗，尽早达到血运重建，促进疾病的转归，改善预后。 (赵云凤 黄贤胜)
[关键词]冠心病；女性；危险因素；临床特点
1.女性冠心病(coronary Artery disease，CAD)病理生理学
女性具有较高的血液凝固性增加其凝血块形成风险Ⅲ；女性冠状动脉相对较细，女性冠心病患者中较大部分为小血管病变；女性动脉粥样硬化斑块纤维成分含量较少，而脂质泡沫细胞含量较丰富，更易导致斑块破裂和血栓形成；雌激素具有保护血管内皮、抑制血小板聚集等作用，绝经期前冠脉病变程度较轻；内皮功能障碍、血管细小及弥漫性动脉粥样硬化常被认为是女性心肌缺血原因而非冠状动脉狭窄。女性冠心病(coronary artery disease CAD)病理生理机制不同使其临床表现各异。
2.女性CAD危险因素
与男性相比，女性CAD患者通常具有多个危险因素，具备1、2个或无危险因素的相对少见。
2.1年龄
从发病年龄看，45岁以前女性CAD患病率明显低于男性，女性随着绝经期雌激素分泌量减少，其CAD患病率在绝经之后几年逐渐增高，直至60岁左右与男性可达平衡；女性CAD发病年龄普遍高于男性，首次出现CAD临床症状的时间与男性相比平均晚10年左右，出现心肌梗死或猝死等事件的时间较男性晚约20年。
2.2家族史
大多数冠状动脉疾病与遗传及环境因素相关，且女性CAD在家族聚集性上的表现高于男性，早发冠心病家庭史更是女性冠心病的独立危险因素。
2.3吸烟
与男性吸烟者相比，女性经常用抽烟来缓解压力、厌烦及抑郁等情绪，是女性CAD又一主要危险因素。研究表明，50岁以下患急性心肌梗死的女性超过60%归因于吸烟，占因CAD全部死亡人数的21%，而戒烟2年后CAD风险可降低三分之一。这种趋势也适用于被动吸烟者。且女性吸烟与使用口服避孕药有协同作用，吸烟将大大增加CAD和深静脉血栓形成的风险。
2.4高血压
高血压是女性CAD主要独立危险因素。近年来，我国高血压发病率呈快速增长趋势，成年人高血压发病率达33%，几乎每3人中就有1个高血压患者，年龄也趋于年轻化。女性高血压患者冠脉事件的风险增高2-3倍。
2.5血脂异常
冠心病的发病基础是冠状动脉粥样硬化，脂质代谢异常是动脉粥样硬化发生、发展的重要因素。
总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)升高是CAD的重要危险因素，与CAD患病率和死亡率呈正相关，但对女性CAD影响相对较弱。甘油三酯(TG)升高及高密度脂蛋白(HDL-C)降低在动脉粥样硬化的发生和发展过程中同样起着重要的作用，逐渐成为CAD的独立危险因素，但相对于较高浓度LDL-C，低HDL-C和高TG更易导致女性CAD风险发生。
2.6糖尿病
糖尿病是冠心病又一重要危险因素。近年来，糖尿病对心血管系统的危险性越来越被人们所重视。美国流行病学调查发现，糖尿病患者中超过50%最终死于心血管疾病，且与男性相比，对女性冠心病患者的危害更大，女性患者中2型糖尿病合并心血管疾病的死亡率是非糖尿病心血管疾病的3-7倍，而男性为2-4倍。
美国心脏病学会已提出，无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因子提升为冠心病的等危症，糖代谢紊乱不仅造成心血管的危害，更能加重冠心病。且吸烟合并糖尿病对女性心血管疾病危害更大。
2.7雌激素
雌激素具有保护心血管的作用，其中内源性雌激素水平可以改善血管顺应性、增强冠脉血流储备、降低低密度脂蛋白等从而保护女性免受冠心病侵害。而绝经期后内源性雌激素产生减少使发病率明显增加。绝经前女性冠心病的发病率明显低于男性。虽然雌激素替代治疗能够改善血脂、血糖水平、胰岛素抵抗，但对接受激素替代疗法的女性来说其可能患有乳腺癌的风险明显增加仍是一个未能解决的问题，目前没有足够的证据表明激素替代疗法可预防冠状动脉CAD。
2.8社会心理因素
长期抑郁、焦虑与冠心病发生发展呈正相关。负面情绪可通过中枢神经内分泌系统使脑垂体肾上腺皮质系统兴奋，加速动脉硬化、粥样斑块内在损伤，去甲上腺素使血小板反复激活，形成血栓或导致冠状动脉痉挛促发冠心病冠脉事件。严重的抑郁、焦虑可加重冠心病心肌缺血、心律失常、梗死后死亡率。而女性更容易受心理因素影响，增加其发病率。
2.9其它危险因素
新的冠心病风险因素包括：C-反应蛋白、高尿酸、同型半光氨酸等。
C-反应蛋白是一种炎症反应标志物，在感染、创伤或其它炎症刺激时可增加百倍，且在一定时间内居于高值，其与女性冠心病的发病有明显的线性关系，升高水平不仅可作为女性冠心病发生独立危险因素，也是预测心血管高危事件的的重要标志。尿酸升高时其结晶易沉积于血管壁损伤血管内膜，促进血小板聚集，干扰胰岛素抵抗等，与CAD的发生、发展密切相关，尤其影响女性CAD。同型半光氨酸通过损伤血管内皮、促进血管钙化、损害血管内皮等与冠心病直接相关。
3.女性CAD临床特点与治疗
3.1女性CAD临床症状具有不典型、易漏诊、多样性、预后差等特点
女性CAD临床症状多不典型，常表现为心前区不适、胸闷。绝经后女性出现不明原因头晕、恶心、腹痛、下颌或颈、肩、背部疼痛等，也需考虑本病。有研究表明女性CAD中65%无典型心绞痛症状，大于50%急性心肌梗死前无典型胸痛发作。女性CAD临床症状不典型、胸痛范围分布小，吸烟等危险因素易被忽略，使漏诊、误诊率相应增加，女性在无症状心肌梗死漏诊的比例相对较大。且女性CAD患者发现时间晚、确诊率低，常伴有多个危险因素，多表现冠状动脉多支血管病变，预后相对较差。
3.2女性CAD治疗
3.2.1生活方式的改变
健康饮食、合理控制体重可有效减少女性CAD发病率，饮食包括水果、蔬菜、全谷物、低脂或脱脂乳制品、豆类、低脂肪蛋白质和鱼等。理想体重则应将BMI控制在18.5-24.9之间。除此之外，戒烟、戒酒、适当运动亦可使女性CAD风险降低。加强心理干预，必要时予抗抑郁、焦虑药物及心理辅导等，可加速疾病的好转，改善预后。
3.2.2药物治疗
药物治疗中，女性CAD较早接受阿司匹林等抗血小板药物、抗心绞痛、调酯、控制心率、减少心肌耗氧、抑制心室重塑，及降压、降糖等控制危险因素药物治疗可降低女性CAD发病率，且有减少再发、延缓进展、减少心血管事件的作用。尽管绝经后女性行雌激素替代治疗可调节血脂、血糖、胰岛素水平，但对于防止女性CAD发生、降低CAD死亡率的研究还未得到证明。血压理想水平为<120/80mmHg，血脂理想水平为LDL-C<2.58，糖尿病：建议通过生活方式改善及药物控制HbAlc<7%，同时应避免低血糖的发生。
3.2.3血运重建治疗
研究显示，女性CAD接受溶栓和介入治疗相对较少，不能及时有效进行再灌注治疗。女性CAD较易发生心力衰竭，出血风险及病死率均明显高于男性。且与同龄男性相比，女性更易出现血管性和出血性并发症。血运重建率低是女性发生急性心血管事件的主要原因。女性易拖延就诊，使其在发生急性事件时就诊间期长于男性，降低接受早期再灌注治疗几率，增加风险，预后较差。
总之，女性CAD有区别于男性的病理机制、危险因素、临床特点，应正确认识女性CAD的特殊性，积极进行女性CAD知识普及，加强女性CAD一级预防，早发现、早诊断、早治疗，可大大减少其病死率，在对女性CAD进行合理的心理、生活方式干预及内科保守治疗的同时，也应采取积极的介入手术治疗，尽早达到血运重建，促进疾病的转归，改善预后。 (赵云凤 黄贤胜)