抢救重度阿米替林中毒一例
患者男，20岁，2006年9月24日因一次性吞服阿米替林200片(25 mg/片)后，昏迷伴抽搐5 h入院。查体：BP40/20 mmHg，深昏迷，癫痫持续状态，无自主呼吸，HR 62次/min，律不齐，心电图提示完全性右束支+左后分支传导阻滞。立即机械通气：去甲肾上腺素注射液2.5 mg加入0.9%生理盐水250 ml静滴，滴速20μg/min；送检动脉血气.5%碳酸氢钠注射液125 ml静脉推注；安定注射液50mg加入5%葡萄糖注射液150 ml静滴，滴速2 mg/min。在癫痫发作间歇期，清水反复洗胃，以50 g活性炭灌胃。同时深静脉穿刺，活性碳血液灌流。保留胃管，在人院12 h内每6 h洗胃一次，再次给予50 g活性炭灌胃；每6 h 5%碳酸氢钠100 ml静注，监测血气分析调整用药，维持动脉血pH 7.45；48 h内再次活性碳血液灌流两次。患者于9月27日出现自主呼吸；次日出现压眶反射、角膜反射、眼球水平活动；10月2日神志清楚。
讨论重度阿米替林中毒表现为昏迷、呼吸抑制、癫痫发作、心律失常等。其毒理机制：(1)抑制去甲肾上腺素冉摄取；(2)盲接阻滞a-肾上腺素能受体；(3)奎尼丁样膜抑制作用；(4)抗胆碱能作用。目前尚无特效解毒剂。
, http://www.100md.com
通过抢救该例患者，笔者认为：(1)彻底洗胃和活性炭灌胃在口服药物1 h内洗胃效果最好，由于阿米替林延迟胃排空，即使患者口服药物至入院已超过4 h，仍建议洗胃并给予50 g活性炭灌胃。许多基层医院往往因为患者入院时已出现意识障碍、呼吸抑制、抽搐或者服药时间不明确而放弃洗胃或导泻，从而加重病情。(2)一旦意识障碍和呼吸抑制进行性加重，及早建立人工气道。癫痫发作首选苯二氮革类。根据2005年AHACPR和ECC指南(以下简称指南)，不再推荐苯妥英钠用于三环类抗抑郁药物中毒的抢救。(3)阿米替林中毒的心血管系统典型症状是高排低阻性休克，QRS波群增宽，部分患者由于快钠通道阻滞，去甲’肾上腺素再摄取受到抑制，导致心肌兴奋性不均一，形成多源折返，出现房颤、室速、室颤。因此纠正阿米替林中毒引起的顽固性低血压，应首选去甲肾上腺素等a-肾上腺素能受体激动剂，不宜选用具有β受体激动作用的肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺等药物。(4)应首选利多卡因纠正室性心律失常，因为IR类药物增加O期除极速率，缩短动作电位时程；普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔均不适用，因为它们阻滞快钠通道，减慢动作电位O相上升速率，延长动作电位时程和QT间期。(5)碱化血液是抢救重度中毒患者特殊且有效的方法。5%碳酸氢钠注射液提供了高张力液体和碱化血液的作用，有效减少癫痫发作，防治心律失常，缩短QRS时程。但这一措施因为有悖于平时抢救危重休克患者“宁酸勿碱”的思想，所以并没有被(基层医疗人员)充分认识。首剂5%碳酸氢钠125 ml静滴，以后每2-4小时重复半量或根据血气分析调整用药，按指南要求维持动脉血pH达7.45-7.55。对于急性中毒患者，如果QRS时限>100 ms或者存在低血压，即使没有测定血pH，也可以首先推注碳酸氢钠。(6)由于本药物与蛋白质高度结合，水溶性差，所以不主张强力利尿和血液透析、腹膜透析。指南推荐在治疗三环类抗抑郁药物过量时，应注重补充钾、镁即使血清钾、镁正常(Ⅱa类)，尤其是在碱化血液时。, 百拇医药(魏 捷)
讨论重度阿米替林中毒表现为昏迷、呼吸抑制、癫痫发作、心律失常等。其毒理机制：(1)抑制去甲肾上腺素冉摄取；(2)盲接阻滞a-肾上腺素能受体；(3)奎尼丁样膜抑制作用；(4)抗胆碱能作用。目前尚无特效解毒剂。
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通过抢救该例患者，笔者认为：(1)彻底洗胃和活性炭灌胃在口服药物1 h内洗胃效果最好，由于阿米替林延迟胃排空，即使患者口服药物至入院已超过4 h，仍建议洗胃并给予50 g活性炭灌胃。许多基层医院往往因为患者入院时已出现意识障碍、呼吸抑制、抽搐或者服药时间不明确而放弃洗胃或导泻，从而加重病情。(2)一旦意识障碍和呼吸抑制进行性加重，及早建立人工气道。癫痫发作首选苯二氮革类。根据2005年AHACPR和ECC指南(以下简称指南)，不再推荐苯妥英钠用于三环类抗抑郁药物中毒的抢救。(3)阿米替林中毒的心血管系统典型症状是高排低阻性休克，QRS波群增宽，部分患者由于快钠通道阻滞，去甲’肾上腺素再摄取受到抑制，导致心肌兴奋性不均一，形成多源折返，出现房颤、室速、室颤。因此纠正阿米替林中毒引起的顽固性低血压，应首选去甲肾上腺素等a-肾上腺素能受体激动剂，不宜选用具有β受体激动作用的肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺等药物。(4)应首选利多卡因纠正室性心律失常，因为IR类药物增加O期除极速率，缩短动作电位时程；普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔均不适用，因为它们阻滞快钠通道，减慢动作电位O相上升速率，延长动作电位时程和QT间期。(5)碱化血液是抢救重度中毒患者特殊且有效的方法。5%碳酸氢钠注射液提供了高张力液体和碱化血液的作用，有效减少癫痫发作，防治心律失常，缩短QRS时程。但这一措施因为有悖于平时抢救危重休克患者“宁酸勿碱”的思想，所以并没有被(基层医疗人员)充分认识。首剂5%碳酸氢钠125 ml静滴，以后每2-4小时重复半量或根据血气分析调整用药，按指南要求维持动脉血pH达7.45-7.55。对于急性中毒患者，如果QRS时限>100 ms或者存在低血压，即使没有测定血pH，也可以首先推注碳酸氢钠。(6)由于本药物与蛋白质高度结合，水溶性差，所以不主张强力利尿和血液透析、腹膜透析。指南推荐在治疗三环类抗抑郁药物过量时，应注重补充钾、镁即使血清钾、镁正常(Ⅱa类)，尤其是在碱化血液时。, 百拇医药(魏 捷)