成功抢救吸入氯甲酸甲酯致急性呼吸窘迫综合征一例
吴金星 粟 毅 吴亚梅
患者男，27岁，因误吸氯甲酸甲酯后呼吸困难5 h于2006年4月21日晚10点入院。5 h前因装有氯甲酸甲酯的容器突然爆裂而吸入氯甲酸甲酯并溅入双眼，当即水冲洗面部，脱去外衣，并立即送往附近医院，给予吸氧、地塞米松及双眼清洗治疗，因呼吸困难而转入本科。查体：T37℃，BP 87/49 mmHg，脉搏97次/min，呼吸32次/min，神志清楚，右眼球结膜、睑结膜充血，畏光，视物模糊，左眼畏光，颈静脉无怒张，气管居中，双肺叩诊清音，左下肺可闻及少许湿哕青，心界不大，心律齐，心率96次/min，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规，WBC 18.5×109/L，中性粒细胞88.4%，RBC 5.57×1012，Hb 177.8g/L。血气分析：给氧浓度60%时，pH7.356，PcO2 33.5 mmHg，PO2 53 mmHg，HCO3-18.8 mmol/l，sO286%，氧合指数88。肾功能cr 72 μmol/1，BUN 5-8mmol/1。诊断：氯甲酸甲酯中毒，化学性支气管肺炎，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，化学性眼烧伤。给予沐舒坦120mg静脉滴注，速尿20 mg静脉推注，甲基强的松龙80 mg静脉滴注，帕特拉0.4g静脉滴，同时给予无创机械通气辅助呼吸(BIPAP)，双眼给予鱼腥草等眼液治疗。4月22日病情加重，呼吸频率达40～50次/min，心率120次/min，给氧浓度80%情况下氧饱和度维持在90%～95%，而且极其不稳定，血压波动在80～90/50～60 mmHg。再次查体发现，颈部有皮下气肿。于当日晚，气管切开，行有创机械通气治疗，采用SIMV模式，PEEP7ETLH2O，FiO2 80%，SaO2 87%，心率118次/min，血压130/100 mmHg，此后病情逐渐稳定，颈部皮下气肿未增加，血气分析稳定。于4月29日体温升高达39 ℃，血培养两次结果为鲍曼小动杆菌，给以去甲万古霉素0.4静脉滴注Q8H，并急诊肺CT，发现双肺大片状实变阴影，左下支气管扩张，双肺弥漫性玻璃样改变。继续强有力抗感染、机械辅助通气治疗，于5月6日停机械辅助通气治疗，痰培养阴性。5月18日复查CT，结果提示右上叶及后下叶基底段纤维化病灶，与4月29日片比较皮下气肿及肺内实变病灶基本吸收。
, 百拇医药
讨论氯甲酸甲酯具有强腐蚀性、强刺激性，遇水或水蒸气反应放热并产生有毒的腐蚀性气体，对眼睛、皮肤、呼吸道有剧烈的刺激作用，可引起皮肤灼伤，高浓度会引起肺水肿。强刺激性气体主要引起急性化学性支气管炎、肺水肿。少数人有皮下气肿，这与化学性肺损伤使肺泡壁和肺组织受损，肺顺应性降低、肺泡弹性差，及无创正压通气使纵隔部分肺泡压力较大，引起纵隔气肿，气体可经纵隔扩展到颈部皮下。其主要治疗措施给予糖皮质激素、脱水、高压氧。本例患者能够成功救治有以下体会：(1)院前急救并及时转院；(2)了解氯甲酸甲酯对人体的伤害作用，气管插管会加重气道损伤，把握好了气管切开的时机；(3)针对ARDS采取了SIMV+压力支持的机械通气模式，并采用低潮气量通气策略，其基本参数潮气量6～8ml/kg，呼吸频率8～36次/min，吸呼比1:1～1:3，PEEP在7～12 cmH2O，平台压≤30 cmH2O；(4)及时作痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗生素控制感染；(5)糖皮质激素的应用，是防止肺水肿发生，减少黏液分泌和炎症反应的有效措施，应该早期、足量使用；(6)随时进行必要的x线片检查，掌握肺部病变的变化情况。, 百拇医药(吴金星 粟 毅等)
患者男，27岁，因误吸氯甲酸甲酯后呼吸困难5 h于2006年4月21日晚10点入院。5 h前因装有氯甲酸甲酯的容器突然爆裂而吸入氯甲酸甲酯并溅入双眼，当即水冲洗面部，脱去外衣，并立即送往附近医院，给予吸氧、地塞米松及双眼清洗治疗，因呼吸困难而转入本科。查体：T37℃，BP 87/49 mmHg，脉搏97次/min，呼吸32次/min，神志清楚，右眼球结膜、睑结膜充血，畏光，视物模糊，左眼畏光，颈静脉无怒张，气管居中，双肺叩诊清音，左下肺可闻及少许湿哕青，心界不大，心律齐，心率96次/min，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规，WBC 18.5×109/L，中性粒细胞88.4%，RBC 5.57×1012，Hb 177.8g/L。血气分析：给氧浓度60%时，pH7.356，PcO2 33.5 mmHg，PO2 53 mmHg，HCO3-18.8 mmol/l，sO286%，氧合指数88。肾功能cr 72 μmol/1，BUN 5-8mmol/1。诊断：氯甲酸甲酯中毒，化学性支气管肺炎，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，化学性眼烧伤。给予沐舒坦120mg静脉滴注，速尿20 mg静脉推注，甲基强的松龙80 mg静脉滴注，帕特拉0.4g静脉滴，同时给予无创机械通气辅助呼吸(BIPAP)，双眼给予鱼腥草等眼液治疗。4月22日病情加重，呼吸频率达40～50次/min，心率120次/min，给氧浓度80%情况下氧饱和度维持在90%～95%，而且极其不稳定，血压波动在80～90/50～60 mmHg。再次查体发现，颈部有皮下气肿。于当日晚，气管切开，行有创机械通气治疗，采用SIMV模式，PEEP7ETLH2O，FiO2 80%，SaO2 87%，心率118次/min，血压130/100 mmHg，此后病情逐渐稳定，颈部皮下气肿未增加，血气分析稳定。于4月29日体温升高达39 ℃，血培养两次结果为鲍曼小动杆菌，给以去甲万古霉素0.4静脉滴注Q8H，并急诊肺CT，发现双肺大片状实变阴影，左下支气管扩张，双肺弥漫性玻璃样改变。继续强有力抗感染、机械辅助通气治疗，于5月6日停机械辅助通气治疗，痰培养阴性。5月18日复查CT，结果提示右上叶及后下叶基底段纤维化病灶，与4月29日片比较皮下气肿及肺内实变病灶基本吸收。
, 百拇医药
讨论氯甲酸甲酯具有强腐蚀性、强刺激性，遇水或水蒸气反应放热并产生有毒的腐蚀性气体，对眼睛、皮肤、呼吸道有剧烈的刺激作用，可引起皮肤灼伤，高浓度会引起肺水肿。强刺激性气体主要引起急性化学性支气管炎、肺水肿。少数人有皮下气肿，这与化学性肺损伤使肺泡壁和肺组织受损，肺顺应性降低、肺泡弹性差，及无创正压通气使纵隔部分肺泡压力较大，引起纵隔气肿，气体可经纵隔扩展到颈部皮下。其主要治疗措施给予糖皮质激素、脱水、高压氧。本例患者能够成功救治有以下体会：(1)院前急救并及时转院；(2)了解氯甲酸甲酯对人体的伤害作用，气管插管会加重气道损伤，把握好了气管切开的时机；(3)针对ARDS采取了SIMV+压力支持的机械通气模式，并采用低潮气量通气策略，其基本参数潮气量6～8ml/kg，呼吸频率8～36次/min，吸呼比1:1～1:3，PEEP在7～12 cmH2O，平台压≤30 cmH2O；(4)及时作痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗生素控制感染；(5)糖皮质激素的应用，是防止肺水肿发生，减少黏液分泌和炎症反应的有效措施，应该早期、足量使用；(6)随时进行必要的x线片检查，掌握肺部病变的变化情况。, 百拇医药(吴金星 粟 毅等)