侵袭性肺曲霉病患者预后因素分析(3)
2.3 单因素分析
按IPA诊断3个月患者是否存活，将65例患者分为存活组和病死组。两组之间性别、年龄(≥60/<60岁)、APACHEⅡ评分(≥13/<13分)、严重粒细胞减少(有/无)、CT诊断时间(>7/≤7 d)、实变/块影、大结节、梗死状结节、晕轮征、GGO、小结节、中央低密度征、空洞、新月征、小气道表现、支气管扩张/壁增厚、胸腔积液、纵膈病变，以及侵袭形式的比较， 两组间除这些指标的差异无统计学意义外，其他指标两组间比较见表2。
2.4 Logistic多因素回归分析
将上述影响因素应用Logistic多因素回归分析，结果发现仅基础疾病控制差影响预后(P =0.001， OR =0.024，95% CI ：0.003～0.223， B =—3.714， SE =1.129， Wald =10.821)。
, http://www.100md.com
3 讨论
确诊困难明显影响对IPA特点的认识。目前绝大多数研究建立在临床诊断的基础上[11，13—14]。研究表明，在符合临床诊断的患者中，下呼吸道标本培养阳性则与曲霉性肺炎诊断高度一致，未见曲霉定植发生[17]，说明IPA的临床诊断标准尚可靠。在本研究中，65%病例符合临床诊断标准，35%为确诊病例[10]。
本研究单因素分析发现存活组和病死组之间肺外感染、基础疾病控制差和机械通气方式差异具有统计学意义，但多因素分析发现仅基础疾病控制差影响IPA的预后。以往研究很少把基础疾病的控制状况作为预后分析的指标。事实上，基础疾病控制差，IPA不容易控制，而且IPA与基础疾病形成恶性循环，造成各种CT表现的IPA预后差。相反，基础疾病控制，IPA容易吸收，显示预后较好。机械通气方式应单独影响预后。在临床上IPA患者出现急性呼吸窘迫，经常需要10～14 d或更长时间的呼吸支持[4]。但是，有创机械通气7 d后，容易发生细菌性呼吸机相关性肺炎，使病情再度恶化，预后变差。笔者发现IPA主要累及肺间质，痰量少，很少有明显的湿性啰音，在本质上适合选择无创机械通气，可改善预后，缩短病程。肺外感染本身就意味着IPA已不在早期，表明预后较差。但是，本研究可能因肺外感染例数小，在Logistic回归分析中差异无统计学意义。既往研究认为，合并肺外感染者提示预后差，尤其是合并中枢神经系统感染者几乎全部死亡，但伏立康唑使其成功率升高至34%[18—19]。本研究提示，预后的预测因子主要在于基础疾病是否控制或免疫是否重建，以及有无肺外播散等病理性因素。基于这种认识，积极改善病理因素，有利于优化IPA的管理。
, 百拇医药
本研究所有CT特征不能提示预后。既往相关的研究结论不一[11—12]。Horger等[12]探讨了初始CT特征与预后之间的关系，结果表明没有一项CT早期改变能提示患者预后或发展为肺出血。但是也有研究认为，大结节及晕轮征可提示患者预后较佳[9， 11]。研究结论不一致，可能主要与纳入的研究对象有关。
诚然，大结节及晕轮征是IPA的早期CT特征，提示预后较佳[11，15]。但是，如果基础疾病控制差，有肺外感染时，预后就会变差，亦支持CT特征不提示预后。在本研究中，非血液疾病组较血液肿瘤组病情重(表1)，推测细胞炎症反应严重，但两组3个月病死率差异无统计学意义，从而提示两组CT影像的严重程度并不影响预后。事实亦如此，笔者发现患者CT表现为弥漫性肺泡损伤(DAD)或弥漫性肺间质炎症，在及时治疗曲霉后肺部损害吸收较快，进一步支持CT病变严重程度不影响预后[4]。相反，在本研究少数患者仅表现为支气管壁增厚、网状增殖性改变、实变样硬化等非急性期CT表现，尽管这些病变不重，但因无手术指征(如局部结节或块影)，长期使用抗真菌药物而预后较差，提示CT表现的时相(非急性期或慢性)可能成为影响预后的因素之一[4]。因此，客观地评估胸部CT的异常方式、严重程度和时相，达到客观、真实地反映预后。防止以偏盖全，损害患者的利益。
, http://www.100md.com
本研究尚有缺陷。第一，有65% 患者为临床诊断，尽管符合临床诊断标准[10]，但毕竟不是确诊。第二，样本量不够大。在临床上，除了有计划地反复寻找依据外，仅有少数病例符合目前的诊断标准[10]，故较难进行大样本的研究。尽管如此，这些缺憾并不影响本研究对IPA的预后因素的认识和评估。
参考文献
[1]Russo A， Falcone M， Vena A， et al. Invasive pulmonary aspergillosis in non—neutropenic patients： analysis of a 14—month prospective clinical experience[J]. J Chemother， 2011， 23(5)： 290—294.
[2] Guinea J， Torres—Narbona M， Gijon P， et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease：incidence， risk factors， and outcome[J]. Clin Microbiol Infect， 2010，16(7)： 870—877.
[3] Meersseman W， Vandecasteele SJ， Wilmer A， et al. Invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2004， 170(6)： 621—625., 百拇医药(徐思成 董旭南 邓丽静 郭新红 桑晓红 邱丽华 任炳秀)
按IPA诊断3个月患者是否存活，将65例患者分为存活组和病死组。两组之间性别、年龄(≥60/<60岁)、APACHEⅡ评分(≥13/<13分)、严重粒细胞减少(有/无)、CT诊断时间(>7/≤7 d)、实变/块影、大结节、梗死状结节、晕轮征、GGO、小结节、中央低密度征、空洞、新月征、小气道表现、支气管扩张/壁增厚、胸腔积液、纵膈病变，以及侵袭形式的比较， 两组间除这些指标的差异无统计学意义外，其他指标两组间比较见表2。
2.4 Logistic多因素回归分析
将上述影响因素应用Logistic多因素回归分析，结果发现仅基础疾病控制差影响预后(P =0.001， OR =0.024，95% CI ：0.003～0.223， B =—3.714， SE =1.129， Wald =10.821)。
, http://www.100md.com
3 讨论
确诊困难明显影响对IPA特点的认识。目前绝大多数研究建立在临床诊断的基础上[11，13—14]。研究表明，在符合临床诊断的患者中，下呼吸道标本培养阳性则与曲霉性肺炎诊断高度一致，未见曲霉定植发生[17]，说明IPA的临床诊断标准尚可靠。在本研究中，65%病例符合临床诊断标准，35%为确诊病例[10]。
本研究单因素分析发现存活组和病死组之间肺外感染、基础疾病控制差和机械通气方式差异具有统计学意义，但多因素分析发现仅基础疾病控制差影响IPA的预后。以往研究很少把基础疾病的控制状况作为预后分析的指标。事实上，基础疾病控制差，IPA不容易控制，而且IPA与基础疾病形成恶性循环，造成各种CT表现的IPA预后差。相反，基础疾病控制，IPA容易吸收，显示预后较好。机械通气方式应单独影响预后。在临床上IPA患者出现急性呼吸窘迫，经常需要10～14 d或更长时间的呼吸支持[4]。但是，有创机械通气7 d后，容易发生细菌性呼吸机相关性肺炎，使病情再度恶化，预后变差。笔者发现IPA主要累及肺间质，痰量少，很少有明显的湿性啰音，在本质上适合选择无创机械通气，可改善预后，缩短病程。肺外感染本身就意味着IPA已不在早期，表明预后较差。但是，本研究可能因肺外感染例数小，在Logistic回归分析中差异无统计学意义。既往研究认为，合并肺外感染者提示预后差，尤其是合并中枢神经系统感染者几乎全部死亡，但伏立康唑使其成功率升高至34%[18—19]。本研究提示，预后的预测因子主要在于基础疾病是否控制或免疫是否重建，以及有无肺外播散等病理性因素。基于这种认识，积极改善病理因素，有利于优化IPA的管理。
, 百拇医药
本研究所有CT特征不能提示预后。既往相关的研究结论不一[11—12]。Horger等[12]探讨了初始CT特征与预后之间的关系，结果表明没有一项CT早期改变能提示患者预后或发展为肺出血。但是也有研究认为，大结节及晕轮征可提示患者预后较佳[9， 11]。研究结论不一致，可能主要与纳入的研究对象有关。
诚然，大结节及晕轮征是IPA的早期CT特征，提示预后较佳[11，15]。但是，如果基础疾病控制差，有肺外感染时，预后就会变差，亦支持CT特征不提示预后。在本研究中，非血液疾病组较血液肿瘤组病情重(表1)，推测细胞炎症反应严重，但两组3个月病死率差异无统计学意义，从而提示两组CT影像的严重程度并不影响预后。事实亦如此，笔者发现患者CT表现为弥漫性肺泡损伤(DAD)或弥漫性肺间质炎症，在及时治疗曲霉后肺部损害吸收较快，进一步支持CT病变严重程度不影响预后[4]。相反，在本研究少数患者仅表现为支气管壁增厚、网状增殖性改变、实变样硬化等非急性期CT表现，尽管这些病变不重，但因无手术指征(如局部结节或块影)，长期使用抗真菌药物而预后较差，提示CT表现的时相(非急性期或慢性)可能成为影响预后的因素之一[4]。因此，客观地评估胸部CT的异常方式、严重程度和时相，达到客观、真实地反映预后。防止以偏盖全，损害患者的利益。
, http://www.100md.com
本研究尚有缺陷。第一，有65% 患者为临床诊断，尽管符合临床诊断标准[10]，但毕竟不是确诊。第二，样本量不够大。在临床上，除了有计划地反复寻找依据外，仅有少数病例符合目前的诊断标准[10]，故较难进行大样本的研究。尽管如此，这些缺憾并不影响本研究对IPA的预后因素的认识和评估。
参考文献
[1]Russo A， Falcone M， Vena A， et al. Invasive pulmonary aspergillosis in non—neutropenic patients： analysis of a 14—month prospective clinical experience[J]. J Chemother， 2011， 23(5)： 290—294.
[2] Guinea J， Torres—Narbona M， Gijon P， et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease：incidence， risk factors， and outcome[J]. Clin Microbiol Infect， 2010，16(7)： 870—877.
[3] Meersseman W， Vandecasteele SJ， Wilmer A， et al. Invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2004， 170(6)： 621—625., 百拇医药(徐思成 董旭南 邓丽静 郭新红 桑晓红 邱丽华 任炳秀)