代谢综合征对急性冠脉综合征PCI术预后的影响(3)
2.3 心脏不良事件危险因素多因素Logistic回归分析
应用Logistic回归模型，把MS和其他传统心血管危险因素如年龄(≥60岁/<60岁)、性别、NYHA分级(3～4级/1～2级)、肌酐、白细胞计数、肌钙蛋白、肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF )、冠脉病变支数、置入支架数目等作为协变量，是否发生心脏不良事件为因变量，结果显示与心脏不良事件发生相关的危险因素为年龄(OR=2.628，95% CI ：1.395～4.954，P=0.003)，纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级≥3级(OR=2.310， 95% CI 1.095～4.870，P=0.028)，LVEF值(OR=4.328， 95% CI：1.955～9.580，P<0.01)，而MS与预后无显著意义(OR=1.170，95% CI：0.583～2.345，P=0.659)。见表3。
, 百拇医药
2.4 Kaplan—Meier 生存曲线分析结果
对两组患者进行Kaplan—Meier生存曲线分析，log—rank检验结果显示： MS组和非MS患者无心脏不良事件发生的生存率差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。
3 讨论
MS为多种心血管危险因素的集合体，不但包括了中心性肥胖、糖代谢异常、高血压及脂类代谢异常等因素，还涉及凝血异常、炎症反应等病理生理过程，因此MS具有促进动脉粥样硬化形成和加速发展的作用[2]。冠心病患者中合并MS者约占51%[3]，而且具有年轻化的趋势，本研究显示64.96%的ACS患者合并有MS，考虑为记录所有患者血压和血糖均按照入院时第一次测量值，由于应激状态而高估MS比率。
对比两组患者临床特点发现，MS和非MS组男性患者均占60%以上，说明男性是患有ACS的高危因素，而MS组患者吸烟者减少，可能是由于存在多种并发症、病情较严重从而人为干预戒烟。胡荣等报道[4]称炎症与MS发展过程密切相关，血糖、血脂的代谢紊乱导致炎症反应增强，引起白细胞计数和纤维蛋白原等升高；但本文显示两组间这些指标无差异，可能由于样本误差所致。本研究还发现MS组患者血小板升高，表明MS患者同时存在血栓前状态。胰岛素抵抗、高脂血症等因素与凝血/纤溶异常、血栓形成有关。另外由于MS 组患者患高血压者较多，因此随访期间服用降压药比率较大。董剑廷研究认为，MS与冠心病的严重程度和病死率增加有关，合并MS患者发生多支血管病变、小血管病变可能性明显增大[5]，并且血管狭窄程度更重。本研究并未发现合并MS患者多支病变比率增加，原因可能是：本研究入选病例不稳定心绞痛411例，心肌梗死194例，总体研究对象多支病变的的比率较少，两组多支病变的比率无差异，不能排除抽样误差。MS和未合并MS的冠心病患者的左心室功能有无差别尚存在争议，本研究发现2组LVEF值差异无统计学意义。与胡荣等[4](入选1013例非ST段抬高心肌梗死患者)和Kasai等[6] 的研究(入选748例PCI患者)结论一致。而Tartan等[7]对121例ST段抬高心肌梗死研究发现：MS组LVEF明显降低，并且合并MS患者PCI术后无复流的发生率明显高于无MS的患者(43.7% 比13.7% ， P<0.01)。MS与心功能不全的关系有待进一步研究确定。
, 百拇医药
本研究结果表明MS与 ACS患者行PCI术后的近期预后无明显相关性， 合并MS对于术后1年余内死亡、再发心梗或血运重建、心力衰竭、脑卒中事件发生无明显影响，而年龄、NYHA心功能分级、LVEF均是强烈与预后相关的因素。
早些时候国外Rana等[8]和Hoffman等[9]发现无论是药物支架还是金属裸支架，MS与冠心病患者PCI术后一年内心脏不良事件的发生无关，而Kim等[10]的研究记录了患者PCI术后3年的随访结果，显示MS没有增加支架内再狭窄的发生率，Shah等[11]纳入2886例患者进行大规模研究，却同样未发现MS与PCI术后再狭窄之间的相关性；本研究与以上研究相似，说明MS是冠心病患者的高危因素，但对于ACS患者PCI术后近期的预后无明显影响，不明显增加再狭窄的发生率。
肥胖和胰岛素抵抗是MS的重要环节，糖尿病被普遍认为是PCI术后发生再狭窄的危险因素，高胰岛素血症和胰岛素抵抗可引起血管内皮细胞增殖，但本文并未显示MS与PCI术后近期预后的相关性。笔者认为可能是因为糖尿病仅占MS中五分之一成分，本文纳入对象中仅有23.8%的患者明确患有糖尿病，并且血中胰岛素水平并未明显升高，大部分患者未合并高胰岛素血症，从而不能刺激血管内膜增生。本研究中78.8%MS患者存在肥胖，有报道[12—13]显示肥胖对于PCI术后近期预后一定程度上具有保护性的作用，体质量指数≥25.0 kg/m2但不超过40 kg/m2的患者近期病死率有所降低，主要由于体质量指数低的患者应用抗凝药物或造影剂过量可能性大，血管直径较小而操作时血管损伤较大，而体质量指数高的患者术后出现外周出血并发症相对较少、住院时间短。本文选取患者中仅有1例体质量指数超过40 kg/m2，表明肥胖不能作为预测PCI术后心脏不良事件发生的危险因素。而其他因素如TG升高、HDL—C降低、血压升高并不能促使平滑肌细胞的增生[14]，因此不会影响再狭窄的发生。
关于合并MS患者在行PCI术后是否增加支架内再狭窄和心脏不良事件的发生仍存在争议。Kasai等[6]发现合并MS的冠心病血运重建术后10年后发生脑卒中的机率增加，胡荣等[15]研究显示MS可作为预测冠心病患者血运重建后发生不良事件的危险因素，说明MS与PCI术后近期和远期的结果不同。MS在社区人群中广泛存在，控制MS的危险因素，可以减少冠心病和糖尿病的发生。但MS对ACS患者PCI术后近期心脏不良事件和再狭窄的发生无明显影响，因此在治疗时需结合临床实际制定个体化方案，尤其是控制血糖、血压时需权衡利弊，无需强化降糖、降压，既要求血糖、血压达标，也要关注治疗过程的安全性，避免不良事件的发生。, 百拇医药(孙同文 徐青艳 姚海木 关方霞 张晓娟 郝雪琴 张竞超 吴琼 彭飞 杨飞 马尚超)
应用Logistic回归模型，把MS和其他传统心血管危险因素如年龄(≥60岁/<60岁)、性别、NYHA分级(3～4级/1～2级)、肌酐、白细胞计数、肌钙蛋白、肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF )、冠脉病变支数、置入支架数目等作为协变量，是否发生心脏不良事件为因变量，结果显示与心脏不良事件发生相关的危险因素为年龄(OR=2.628，95% CI ：1.395～4.954，P=0.003)，纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级≥3级(OR=2.310， 95% CI 1.095～4.870，P=0.028)，LVEF值(OR=4.328， 95% CI：1.955～9.580，P<0.01)，而MS与预后无显著意义(OR=1.170，95% CI：0.583～2.345，P=0.659)。见表3。
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2.4 Kaplan—Meier 生存曲线分析结果
对两组患者进行Kaplan—Meier生存曲线分析，log—rank检验结果显示： MS组和非MS患者无心脏不良事件发生的生存率差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。
3 讨论
MS为多种心血管危险因素的集合体，不但包括了中心性肥胖、糖代谢异常、高血压及脂类代谢异常等因素，还涉及凝血异常、炎症反应等病理生理过程，因此MS具有促进动脉粥样硬化形成和加速发展的作用[2]。冠心病患者中合并MS者约占51%[3]，而且具有年轻化的趋势，本研究显示64.96%的ACS患者合并有MS，考虑为记录所有患者血压和血糖均按照入院时第一次测量值，由于应激状态而高估MS比率。
对比两组患者临床特点发现，MS和非MS组男性患者均占60%以上，说明男性是患有ACS的高危因素，而MS组患者吸烟者减少，可能是由于存在多种并发症、病情较严重从而人为干预戒烟。胡荣等报道[4]称炎症与MS发展过程密切相关，血糖、血脂的代谢紊乱导致炎症反应增强，引起白细胞计数和纤维蛋白原等升高；但本文显示两组间这些指标无差异，可能由于样本误差所致。本研究还发现MS组患者血小板升高，表明MS患者同时存在血栓前状态。胰岛素抵抗、高脂血症等因素与凝血/纤溶异常、血栓形成有关。另外由于MS 组患者患高血压者较多，因此随访期间服用降压药比率较大。董剑廷研究认为，MS与冠心病的严重程度和病死率增加有关，合并MS患者发生多支血管病变、小血管病变可能性明显增大[5]，并且血管狭窄程度更重。本研究并未发现合并MS患者多支病变比率增加，原因可能是：本研究入选病例不稳定心绞痛411例，心肌梗死194例，总体研究对象多支病变的的比率较少，两组多支病变的比率无差异，不能排除抽样误差。MS和未合并MS的冠心病患者的左心室功能有无差别尚存在争议，本研究发现2组LVEF值差异无统计学意义。与胡荣等[4](入选1013例非ST段抬高心肌梗死患者)和Kasai等[6] 的研究(入选748例PCI患者)结论一致。而Tartan等[7]对121例ST段抬高心肌梗死研究发现：MS组LVEF明显降低，并且合并MS患者PCI术后无复流的发生率明显高于无MS的患者(43.7% 比13.7% ， P<0.01)。MS与心功能不全的关系有待进一步研究确定。
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本研究结果表明MS与 ACS患者行PCI术后的近期预后无明显相关性， 合并MS对于术后1年余内死亡、再发心梗或血运重建、心力衰竭、脑卒中事件发生无明显影响，而年龄、NYHA心功能分级、LVEF均是强烈与预后相关的因素。
早些时候国外Rana等[8]和Hoffman等[9]发现无论是药物支架还是金属裸支架，MS与冠心病患者PCI术后一年内心脏不良事件的发生无关，而Kim等[10]的研究记录了患者PCI术后3年的随访结果，显示MS没有增加支架内再狭窄的发生率，Shah等[11]纳入2886例患者进行大规模研究，却同样未发现MS与PCI术后再狭窄之间的相关性；本研究与以上研究相似，说明MS是冠心病患者的高危因素，但对于ACS患者PCI术后近期的预后无明显影响，不明显增加再狭窄的发生率。
肥胖和胰岛素抵抗是MS的重要环节，糖尿病被普遍认为是PCI术后发生再狭窄的危险因素，高胰岛素血症和胰岛素抵抗可引起血管内皮细胞增殖，但本文并未显示MS与PCI术后近期预后的相关性。笔者认为可能是因为糖尿病仅占MS中五分之一成分，本文纳入对象中仅有23.8%的患者明确患有糖尿病，并且血中胰岛素水平并未明显升高，大部分患者未合并高胰岛素血症，从而不能刺激血管内膜增生。本研究中78.8%MS患者存在肥胖，有报道[12—13]显示肥胖对于PCI术后近期预后一定程度上具有保护性的作用，体质量指数≥25.0 kg/m2但不超过40 kg/m2的患者近期病死率有所降低，主要由于体质量指数低的患者应用抗凝药物或造影剂过量可能性大，血管直径较小而操作时血管损伤较大，而体质量指数高的患者术后出现外周出血并发症相对较少、住院时间短。本文选取患者中仅有1例体质量指数超过40 kg/m2，表明肥胖不能作为预测PCI术后心脏不良事件发生的危险因素。而其他因素如TG升高、HDL—C降低、血压升高并不能促使平滑肌细胞的增生[14]，因此不会影响再狭窄的发生。
关于合并MS患者在行PCI术后是否增加支架内再狭窄和心脏不良事件的发生仍存在争议。Kasai等[6]发现合并MS的冠心病血运重建术后10年后发生脑卒中的机率增加，胡荣等[15]研究显示MS可作为预测冠心病患者血运重建后发生不良事件的危险因素，说明MS与PCI术后近期和远期的结果不同。MS在社区人群中广泛存在，控制MS的危险因素，可以减少冠心病和糖尿病的发生。但MS对ACS患者PCI术后近期心脏不良事件和再狭窄的发生无明显影响，因此在治疗时需结合临床实际制定个体化方案，尤其是控制血糖、血压时需权衡利弊，无需强化降糖、降压，既要求血糖、血压达标，也要关注治疗过程的安全性，避免不良事件的发生。, 百拇医药(孙同文 徐青艳 姚海木 关方霞 张晓娟 郝雪琴 张竞超 吴琼 彭飞 杨飞 马尚超)