急诊腔内程序刺激并心室起搏治疗顽固性室性心动过速(2)
所有患者均无与手术操作相关的并发症发生。
3 讨论
室性心动过速可见于心脏结构正常者及器质性心脏病者，如冠状动脉粥样硬化性心脏病，扩张型心肌病等[1]，也可见于电解质紊乱，使用影响心室复极药物的人群。无论何种病因，室速持续或反复发作均可使心功能恶化，出现血流动力学不稳定，甚至出现心室电风暴或蜕变为室颤，导致猝死[1-2]。临床上常需要急诊终止室速来纠正恶化的心功能或者稳定血流动力学。这类心律失常，通常药物治疗无效，电复律后亦很快复发，本研究发现通过植入临时起搏程序刺激终止室速后，并心室超速起搏能够抑制室速复发。
Batchelder和Zipes[3]的研究发现，通过心室电刺激能够终止心动过速。此外，许多研究提示，植入ICD或CRT-D术后，无痛性的抗心动过速起搏能够安全有效地终止快频率室速，并减少ICD或CRT-D的放电治疗[4-10]。最近的多项研究提示不论恰当或不恰当的放电均是死亡的重要预测因子[11-12]。亦有研究发现，植入ICD后，恰当放电超过1次的患者其病死率是恰当放电1次患者的2倍[11]；Dauber等[12] 研究提示，放电治疗后，病死率增加3倍。上述研究均提示，应用抗心动过速起搏或程序刺激的方法终止室速的必要性，及腔内电复律的危害，但这些研究均未提及如何针对无休止发作或反复发作室速的急诊处理方案。
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有研究提示对于不合并器质性心脏病的无休止室性心动过速，如维拉帕米敏感性分支型室速，可以选择急诊射频消融[13]；而对于合并器质性心脏病的反复无休止室速发作，可引起心功能恶化，甚至猝死，且常合并其他器官功能异常，急诊手术风险大，病死率高[1]。电复律作为血流动力学障碍室速的首先治疗措施，能够很快转复为正常心律，维持血流动力学的稳定；但是对于无休止室速，电复律有其局限性，因患者仍会很快就复发室速。此外，多次的电复律，会导致心肌损害的不良反应[14]，也会进一步加重心衰，导致心功能的恶化。而在器质性心脏病合并反复无休止室速，应该尽快选择恰当的方法来快速终止心动过速，并避免其复发，缓解患者不适症状，为后期的诊断治疗做准备。
无休止性反复发作心动过速包括房性心动过速和室性心动过速，Ragonese 等[15]的小样本研究提示，先天性心脏病修补术后伴发的房性心动过速能够通过超速起搏减少其发作；另外两项研究提示，抗心动过速起搏是安全有效的，但这些研究同时也认识到，其成功率仅43.2%，同时抗心动过速起搏可能会加速房性心律失常，超速起搏控制或减少发作后，应用先前无效的抗心律失常药物治疗亦有效[16-17]。同时应用此方法，能够明显减少电复律的应用。
, 百拇医药
本研究发现，急诊植入临时起搏或既往植入器械程序刺激能够终止室速，提示本组患者临床发作室速的机制折返性心动过速。心室超速起搏能够抑制室速复发可能有以下几点原因：(1)程序刺激打断室速的折返环，终止心动过速；(2)心室超速起搏抑制室早的发生，从另一方面阻止了室速复发。
本研究中，所有患者均合并器质性心脏病，室速均呈无休止性发作，经多次电复律后，仍反复发作，通过应用超速抑制急诊终止室速，虽然术后患者仍有反复发作，但仍然能通过同样的方法终止心动过速，避免了心衰的进一步加重，同时减少了电复律对心肌的损伤。本研究中，3例患者接受射频消融，2例经心内膜标测消融终止室速，随访至今无发作；1例开胸经心外膜途径消融及左室电极植入，并更换心脏再同步化起搏除颤器植入，随访至今，共发作3次，临床心功能由术前四级改善到二级，但心脏超声的左室内径及左室射血分数无明显变化。病例6植入双腔ICD。病例4拒绝接受射频消融，随访7 d，患者因心功能恶化死亡。病例5拒绝植入ICD，只植入DDD，随访30 d后猝死。这提示急诊程序刺激并心室超速起搏治疗器质性心脏病的反复无休止室性心动过速，能够快速终止心动过速，并避免其复发，为后期的器械植入、射频消融及外科开胸消融做好准备。
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参考文献
[1]Huikuri HV， Castellanos A， Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias [J]. N Engl J Med，2001，345(20)： 1473-1482.
[2]俞中妹，章莉丽，候杭盛，等.8例心室电风暴患者的救治[J].中华急诊医学杂志，2009，8(10)：1109-1110.
[3]Batchelder JE，Zipes DP. Treatment of tachyarrhythmias by pacing[J]. Arch Intern Med，1975， 135(8)： 1115-1124.
[4]Jiménez-Candil J， Arenal A， García-Alberola A， et al. Fast ventricular tachycardias in patients with implantable cardioverter-defibrillators： efficacy and safety of anti-tachycardia pacing [J]. J Am Coll Cardiol， 2005，45(3)： 460-461.
[5]Peinado R， Almendral J， Rius T， et al. Randomized prospective comparison of four burst pacing algorithms for spontaneous ventricular tachycardia [J]. Am J Cardiol， 1998， 82(11)： 1422-1425.
, 百拇医药(沈琴 陈红武 刘燕荣 唐春平 袁亮 桂鸣 张劲松)
3 讨论
室性心动过速可见于心脏结构正常者及器质性心脏病者，如冠状动脉粥样硬化性心脏病，扩张型心肌病等[1]，也可见于电解质紊乱，使用影响心室复极药物的人群。无论何种病因，室速持续或反复发作均可使心功能恶化，出现血流动力学不稳定，甚至出现心室电风暴或蜕变为室颤，导致猝死[1-2]。临床上常需要急诊终止室速来纠正恶化的心功能或者稳定血流动力学。这类心律失常，通常药物治疗无效，电复律后亦很快复发，本研究发现通过植入临时起搏程序刺激终止室速后，并心室超速起搏能够抑制室速复发。
Batchelder和Zipes[3]的研究发现，通过心室电刺激能够终止心动过速。此外，许多研究提示，植入ICD或CRT-D术后，无痛性的抗心动过速起搏能够安全有效地终止快频率室速，并减少ICD或CRT-D的放电治疗[4-10]。最近的多项研究提示不论恰当或不恰当的放电均是死亡的重要预测因子[11-12]。亦有研究发现，植入ICD后，恰当放电超过1次的患者其病死率是恰当放电1次患者的2倍[11]；Dauber等[12] 研究提示，放电治疗后，病死率增加3倍。上述研究均提示，应用抗心动过速起搏或程序刺激的方法终止室速的必要性，及腔内电复律的危害，但这些研究均未提及如何针对无休止发作或反复发作室速的急诊处理方案。
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有研究提示对于不合并器质性心脏病的无休止室性心动过速，如维拉帕米敏感性分支型室速，可以选择急诊射频消融[13]；而对于合并器质性心脏病的反复无休止室速发作，可引起心功能恶化，甚至猝死，且常合并其他器官功能异常，急诊手术风险大，病死率高[1]。电复律作为血流动力学障碍室速的首先治疗措施，能够很快转复为正常心律，维持血流动力学的稳定；但是对于无休止室速，电复律有其局限性，因患者仍会很快就复发室速。此外，多次的电复律，会导致心肌损害的不良反应[14]，也会进一步加重心衰，导致心功能的恶化。而在器质性心脏病合并反复无休止室速，应该尽快选择恰当的方法来快速终止心动过速，并避免其复发，缓解患者不适症状，为后期的诊断治疗做准备。
无休止性反复发作心动过速包括房性心动过速和室性心动过速，Ragonese 等[15]的小样本研究提示，先天性心脏病修补术后伴发的房性心动过速能够通过超速起搏减少其发作；另外两项研究提示，抗心动过速起搏是安全有效的，但这些研究同时也认识到，其成功率仅43.2%，同时抗心动过速起搏可能会加速房性心律失常，超速起搏控制或减少发作后，应用先前无效的抗心律失常药物治疗亦有效[16-17]。同时应用此方法，能够明显减少电复律的应用。
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本研究发现，急诊植入临时起搏或既往植入器械程序刺激能够终止室速，提示本组患者临床发作室速的机制折返性心动过速。心室超速起搏能够抑制室速复发可能有以下几点原因：(1)程序刺激打断室速的折返环，终止心动过速；(2)心室超速起搏抑制室早的发生，从另一方面阻止了室速复发。
本研究中，所有患者均合并器质性心脏病，室速均呈无休止性发作，经多次电复律后，仍反复发作，通过应用超速抑制急诊终止室速，虽然术后患者仍有反复发作，但仍然能通过同样的方法终止心动过速，避免了心衰的进一步加重，同时减少了电复律对心肌的损伤。本研究中，3例患者接受射频消融，2例经心内膜标测消融终止室速，随访至今无发作；1例开胸经心外膜途径消融及左室电极植入，并更换心脏再同步化起搏除颤器植入，随访至今，共发作3次，临床心功能由术前四级改善到二级，但心脏超声的左室内径及左室射血分数无明显变化。病例6植入双腔ICD。病例4拒绝接受射频消融，随访7 d，患者因心功能恶化死亡。病例5拒绝植入ICD，只植入DDD，随访30 d后猝死。这提示急诊程序刺激并心室超速起搏治疗器质性心脏病的反复无休止室性心动过速，能够快速终止心动过速，并避免其复发，为后期的器械植入、射频消融及外科开胸消融做好准备。
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参考文献
[1]Huikuri HV， Castellanos A， Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias [J]. N Engl J Med，2001，345(20)： 1473-1482.
[2]俞中妹，章莉丽，候杭盛，等.8例心室电风暴患者的救治[J].中华急诊医学杂志，2009，8(10)：1109-1110.
[3]Batchelder JE，Zipes DP. Treatment of tachyarrhythmias by pacing[J]. Arch Intern Med，1975， 135(8)： 1115-1124.
[4]Jiménez-Candil J， Arenal A， García-Alberola A， et al. Fast ventricular tachycardias in patients with implantable cardioverter-defibrillators： efficacy and safety of anti-tachycardia pacing [J]. J Am Coll Cardiol， 2005，45(3)： 460-461.
[5]Peinado R， Almendral J， Rius T， et al. Randomized prospective comparison of four burst pacing algorithms for spontaneous ventricular tachycardia [J]. Am J Cardiol， 1998， 82(11)： 1422-1425.
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