经脐单孔腹腔镜在急诊胆囊切除术中的安全可行性研究(1)
如今的微创技术发展可以说是日新月异，从原先的四孔腹腔镜技术发展到如今的单孔技术和“NOTES”，通过腹腔镜可以减少误诊率，同时还能对疾病进行治疗，使部分患者避免不必要的剖腹手术，从而提高临床治疗效果[1]。它在急腹症的诊治中发挥越来越大的优势，尤其是急诊胆囊切除术。而单孔腹腔镜技术(LESS)在急诊胆囊切除术开展较少，由于设备技术的差异和个人操作技巧的高低，各医院的单孔腹腔镜在急诊胆囊切除术上均很谨慎。为了探讨该技术的可行性和安全性，笔者于2012年至2013年用单孔腹腔镜技术完成了36例急诊胆囊切除术，通过2种方法的对比研究来探讨经脐单孔腹腔镜在急诊胆囊切除术的技术可行性和优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共72例分为2组，A组为经脐单孔腹腔镜急诊胆囊切除术(n=36)，B组为四孔法急诊腹腔镜胆囊切除术(n=36)，为了使两组资料具有可比性，取同一时期同一团队完成的两组病例数据，手术器械都是用的同一套常规器械，他们的年龄性别及BMI经统计学检验差异无统计学意义；病例的选择：胆囊良性疾病，结石明确，急性炎症经抗炎治疗疗效欠佳；排除疾病：胆囊合并复杂性病变(如合并肝硬化、有上腹部手术史、重度肥胖、合并心肺功能不全、身材过高者等)。
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1.2 手术方法
1.2.1 传统四孔法 全麻，常规器械操作，腹腔镜探查上腹部情况，解剖胆囊三角(一般用吸引器吸刮解剖胆囊三角)，确定并常规处理胆囊动脉和胆囊管，逆行切除胆囊后于胆囊窝留置引流管，标本自剑突下切口取出。
1.2.2 经脐单孔腹腔镜急诊胆囊切除术 术前准备和麻醉体位均与常规腹腔镜相同，脐下方作1.5 cm长的弧形切口，切开皮肤皮下组织后置入5 mm或10 mm腹腔镜Trocar，在Troca左右两侧同一切口的皮下，分别再穿刺置入5 mm的Troca两个，探查胆囊三角，注意腹腔内窥镜的进入深度，掌握好“敌退我进，敌进我退”的原则，不让操作钳之间和内窥镜之间打架，顺行解剖胆囊三角，烧灼分离胆囊系膜游离胆囊动脉和胆囊管，用塑料夹闭胆囊动脉，距离胆总管1.0 cm 处灼断胆囊管，用3-0不吸收线套入捆扎胆囊管残端，如胆囊动脉与胆囊管无法分开，但可确认与胆总管的关系时，不必强行分离，可将其一并套扎[2]。将胆囊标本自脐部切口用带线的取物器套入取出，胆囊窝置负压引流管自脐孔切口引出固定。
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1.3 指标评价
观察各组患者的手术时间，术中出血量，术后住院时间，术后引流时间，肠道功能恢复时间，患者美容满意度评分，术后有无发热，切口出血，感染，疼痛等并发症。相关指标做对比分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS职15.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果比较
(1)A和B组的手术时间差异具有统计学意义(P<0.01)，单孔手术时间长于常规四孔法。(2)两组术中出血量和术后肠道恢复时间，术后引流管留置时间差异无统计学意义，P>0.05，提示单孔组术中及术后的安全性部分肯定。(3)术后住院时间和美容满意度评分差异具有统计学意义，P<0.05。
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2.2 并发症观察
两组术后各有一例胆漏发生，A组病例术后第3天，因腹腔感染严重再次腹腔镜探查冲洗后置双套引流管，术后第7天出院，B组的胆漏引流量每天150 mL，术后第天逐渐减少，第5天拔除引流管，复查B超无异常后出院，所有病例无切口感染，出血，可以部分肯定单孔腹腔镜技术在急诊胆囊切除术的安全性和可行性。
2.3 手术时间结果分析
对比单孔组手术时间，常规组时间相对较短，但后期的几例手术时间两组相差不多，说明经过一段时间的训练，可随着手术技巧的进步，经验的积累，单孔的手术时间或许与常规的手术时间相当。
3 讨论
现代腹腔镜技术进步很快，经脐单孔腹腔镜行胆囊切除是最为常规的单孔技术应用，它的优势为术后疼痛较传统腹腔镜者明显减轻[3]，但受到传统观念的影响，在急诊胆囊切除术上应用较少。最近的第17届全国外科会议中，胆道学组专家们提出了急诊胆囊切除术的适应证应该放宽，尽早手术干预既符合卫生经济学的要求，又减少患者的痛苦和负担。故单孔腹腔镜急诊胆囊切除术具有较广的前景和需求。
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由于急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎的特殊炎症进展，使胆囊与周围组织不易分离而且极易出血，同时坏疽往往累及胆囊壁全层，甚至穿孔，使解剖更为模糊，以上原因使胆囊的暴露和胆囊三角的解剖极为困难，从而导致中转[4]。再加上本身单孔技术要求比较高，所以经脐急诊单孔腹腔镜胆囊切除技术在国内各家医院开展都比较谨慎。
吸刮三角区：用彭氏电刀或吸引器将胆囊三角吸刮解剖，钝性分离胆囊周围的黏连，这样不会因胆囊炎症出血妨碍手术视野，也不容易损伤周围的胆管和肝脏。尤其是某些化脓坏疽性胆囊炎黏连较剧，分离困难，用彭氏电刀或吸引器的吸刮操作法能更安全有效地解剖胆囊三角。
套入式捆扎胆囊管；胆囊炎症造成胆囊管增粗，常规的塑料夹难以一次夹闭，有时腔镜下缝合也比较困难。笔者选择了用套入捆扎胆囊管的方法，没有遇到因为没有扎紧或者太紧导致了胆漏，2例胆漏均因副肝管损伤所致。常规于距离胆总管1.0 cm处横断胆囊管，以3-0的不吸收华威线套入捆扎胆囊管，留出0.5～0.8 cm的喇叭状捆扎蒂端，观察有无胆漏和出血，胆囊窝负压引流必须通畅，尤其是以下2种情况者。一是胆囊切除不完整以及逆行法切除胆囊时术中分破胆囊，手术野污染严重；二是术中出血较多或腹腔残余液体较多[5]，很多的术后并发症发生往往跟我们没有引流或引流不畅有关。, 百拇医药(李国伟 方海星 温怡洪 邵锦晖 唐晓明 袁年勇 章小英 姜正科 何佳声 闻立平)
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共72例分为2组，A组为经脐单孔腹腔镜急诊胆囊切除术(n=36)，B组为四孔法急诊腹腔镜胆囊切除术(n=36)，为了使两组资料具有可比性，取同一时期同一团队完成的两组病例数据，手术器械都是用的同一套常规器械，他们的年龄性别及BMI经统计学检验差异无统计学意义；病例的选择：胆囊良性疾病，结石明确，急性炎症经抗炎治疗疗效欠佳；排除疾病：胆囊合并复杂性病变(如合并肝硬化、有上腹部手术史、重度肥胖、合并心肺功能不全、身材过高者等)。
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1.2 手术方法
1.2.1 传统四孔法 全麻，常规器械操作，腹腔镜探查上腹部情况，解剖胆囊三角(一般用吸引器吸刮解剖胆囊三角)，确定并常规处理胆囊动脉和胆囊管，逆行切除胆囊后于胆囊窝留置引流管，标本自剑突下切口取出。
1.2.2 经脐单孔腹腔镜急诊胆囊切除术 术前准备和麻醉体位均与常规腹腔镜相同，脐下方作1.5 cm长的弧形切口，切开皮肤皮下组织后置入5 mm或10 mm腹腔镜Trocar，在Troca左右两侧同一切口的皮下，分别再穿刺置入5 mm的Troca两个，探查胆囊三角，注意腹腔内窥镜的进入深度，掌握好“敌退我进，敌进我退”的原则，不让操作钳之间和内窥镜之间打架，顺行解剖胆囊三角，烧灼分离胆囊系膜游离胆囊动脉和胆囊管，用塑料夹闭胆囊动脉，距离胆总管1.0 cm 处灼断胆囊管，用3-0不吸收线套入捆扎胆囊管残端，如胆囊动脉与胆囊管无法分开，但可确认与胆总管的关系时，不必强行分离，可将其一并套扎[2]。将胆囊标本自脐部切口用带线的取物器套入取出，胆囊窝置负压引流管自脐孔切口引出固定。
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1.3 指标评价
观察各组患者的手术时间，术中出血量，术后住院时间，术后引流时间，肠道功能恢复时间，患者美容满意度评分，术后有无发热，切口出血，感染，疼痛等并发症。相关指标做对比分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS职15.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果比较
(1)A和B组的手术时间差异具有统计学意义(P<0.01)，单孔手术时间长于常规四孔法。(2)两组术中出血量和术后肠道恢复时间，术后引流管留置时间差异无统计学意义，P>0.05，提示单孔组术中及术后的安全性部分肯定。(3)术后住院时间和美容满意度评分差异具有统计学意义，P<0.05。
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2.2 并发症观察
两组术后各有一例胆漏发生，A组病例术后第3天，因腹腔感染严重再次腹腔镜探查冲洗后置双套引流管，术后第7天出院，B组的胆漏引流量每天150 mL，术后第天逐渐减少，第5天拔除引流管，复查B超无异常后出院，所有病例无切口感染，出血，可以部分肯定单孔腹腔镜技术在急诊胆囊切除术的安全性和可行性。
2.3 手术时间结果分析
对比单孔组手术时间，常规组时间相对较短，但后期的几例手术时间两组相差不多，说明经过一段时间的训练，可随着手术技巧的进步，经验的积累，单孔的手术时间或许与常规的手术时间相当。
3 讨论
现代腹腔镜技术进步很快，经脐单孔腹腔镜行胆囊切除是最为常规的单孔技术应用，它的优势为术后疼痛较传统腹腔镜者明显减轻[3]，但受到传统观念的影响，在急诊胆囊切除术上应用较少。最近的第17届全国外科会议中，胆道学组专家们提出了急诊胆囊切除术的适应证应该放宽，尽早手术干预既符合卫生经济学的要求，又减少患者的痛苦和负担。故单孔腹腔镜急诊胆囊切除术具有较广的前景和需求。
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由于急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎的特殊炎症进展，使胆囊与周围组织不易分离而且极易出血，同时坏疽往往累及胆囊壁全层，甚至穿孔，使解剖更为模糊，以上原因使胆囊的暴露和胆囊三角的解剖极为困难，从而导致中转[4]。再加上本身单孔技术要求比较高，所以经脐急诊单孔腹腔镜胆囊切除技术在国内各家医院开展都比较谨慎。
吸刮三角区：用彭氏电刀或吸引器将胆囊三角吸刮解剖，钝性分离胆囊周围的黏连，这样不会因胆囊炎症出血妨碍手术视野，也不容易损伤周围的胆管和肝脏。尤其是某些化脓坏疽性胆囊炎黏连较剧，分离困难，用彭氏电刀或吸引器的吸刮操作法能更安全有效地解剖胆囊三角。
套入式捆扎胆囊管；胆囊炎症造成胆囊管增粗，常规的塑料夹难以一次夹闭，有时腔镜下缝合也比较困难。笔者选择了用套入捆扎胆囊管的方法，没有遇到因为没有扎紧或者太紧导致了胆漏，2例胆漏均因副肝管损伤所致。常规于距离胆总管1.0 cm处横断胆囊管，以3-0的不吸收华威线套入捆扎胆囊管，留出0.5～0.8 cm的喇叭状捆扎蒂端，观察有无胆漏和出血，胆囊窝负压引流必须通畅，尤其是以下2种情况者。一是胆囊切除不完整以及逆行法切除胆囊时术中分破胆囊，手术野污染严重；二是术中出血较多或腹腔残余液体较多[5]，很多的术后并发症发生往往跟我们没有引流或引流不畅有关。, 百拇医药(李国伟 方海星 温怡洪 邵锦晖 唐晓明 袁年勇 章小英 姜正科 何佳声 闻立平)