张帆 韩小红 史华强

    国务院在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中“鼓励商业机构以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。”海南自贸港建设进一步明确提出要创新发展保险业务，支持在海南自由贸易港设立财产险、人身险、再保险公司以及相互保险组织和自保公司；支持证券、保险、基金等行业在海南发展，依法支持证券、基金等金融机构落户海南；鼓励发展医疗健康、长期护理等商业保险，支持多种形式养老金融发展；支持符合条件的保险机构在海南设立保险资产管理公司，并在账户独立、风险隔离的前提下，向境外发行人民币计价的资产管理产品；支持海南保险机构开展境外投资业务；鼓励保险机构加强创新，围绕环境、农业、旅游、健康、养老等领域，研发适应海南需求的特色保险产品。这些积极优惠的政策为海南健康险的发展明确了方向，也提供了难得的天时和地利条件。在此背景下，如何做好践行与落地则成为关键。一

    如果把2004年中国第一家专业健康保险公司筹建作为起始，健康险在历经近二十年的发展后，可以说正在完成从“健康险1.0时代”向“健康险2.0时代”4过渡的进程。在这个阶段达成了健康险经营核心理念的共识——即“健康保险+价值医疗+科技赋能”的商业模式。按照这个模式，保险公司将实行按人头预付和总额预付以及DRGs等支付方式改革，与医疗服务体系重新构建新型的责任共担、利益共享机制，从传统的事后赔付模式转变为事前预防、事中审核监管、事后责任共担型给付的全过程保险保障服务模式。以此实现有效降低疾病发生率和住院率，提高疾病有效治疗率，从而减少医疗费用的支出，降低赔付率，达到多方共赢的目标。

    从结构和资源配置上看，各大专业健康险公司都在着手健康险服务资源和工具的重新布局，都在投资搭建各种线上健康管理服务平台(包括互联网医院)，有的也开始在线下投资自建医院和全科诊所；从健康险产品看，与之相呼应，也推出了许多新型健康险产品，典型的从百万医疗保险、专病保险、到新近的各种惠民保和特药险；从健康险服务技术和健康险服务管理上看，也正在广泛采用以信息技术为代表的智能化、自动化技术，互联网技术和物联网技术以及大数据挖掘技术，正在进行数字化转型；同时引进主要来自大工业领域的先进管理技术(譬如精细管理、精益管理以及敏捷管理等)来提高服务效率和降低服务成本。其标志是健康险主要涉及的两个行业——医疗健康行业和保险业都正在开始推行精益管理。

    但不得不指出的是，由于符合健康险要求的健康管理和医疗服务保障体系至今尚未建成，健康险行业与医疗健康行业的合作机制也未得以实际的运行 ......