做足调研,依据实际推进电子病历系统建设
中山大学附属第一医院是国家重点大学——中山大学附属医院中规模最大、综合实力最强的附属医院，也是国内综合实力最强的医院之一。其信息化建设、电子病历系统发展已步入成熟阶段，中山一院以其实际经验告诉后来者：在建设电子病历系统的道路上，院方的重视和前期项目调研才是发展的保障。
医院整体情况
中山大学附属第一医院(简称中山一院)现为国家三级甲等医院和国家爱婴医院，由院本部、东山院区和黄埔院区及东山区社区医疗点组成，是华南地区医疗、教学、科研、预防保健和康复治疗的重要基地。中山一院现有职工3000余人，开放病床1850张，年门、急诊量超300万人次，年住院手术人数超过2.1万人次，出院人次约4.8万人次。
医院临床科室设有17个二级学科和50个三级学科，医技科室有16个，其中肾内科、普外科和神经内科等3个学科为国家重点学科，妇产科、儿科、泌尿外科、耳鼻咽喉科和内分泌科等8个学科为省重点学科。广东省心脑血管病防治办公室，世界卫生组织康复中心等社会医疗组织都设在本院，医院还设有华南地区建立最早、规模最大的高压氧仓、规模庞大的血液净化治疗中心、全国规模最大的体外反博治疗中心和腹膜透析中心，以及各种重症监护病房，为抢救治疗各种危重病人提供了可靠的保证。
信息化建设及电子病历使用情况
在信息化建设构架中，医院计划建设一个适合中山大学附属第一医院的先进的信息化平台，利用信息化手段提升医院管理水平，打造数字化医院，建设以电子病历系统为中心的临床信息系统，以达到纵向实现院本部和黄埔、东山院区的业务联动与信息交互，横向实现各院区的主要业务的联动和信息交互。
目前医院已经使用多种信息系统，主要有HIS、电子病历、PACS、LIS等，管理系统包括浪潮财务管理系统、人事系统、固定资产管理、成本核算系统、库存管理系统。
依据医院的自身特点，中山大学附属第一医院实施的电子病历系统功能模块包括医生站、护士站、病历质控系统。
1. 医生站模块
实施安博维电子病历系统以前，医生采用手工书写纸质病历和word输入打印共存的工作方式。安博维电子病历系统的实施缩短了医生书写病历的时间，同时通过电子病历系统的实施，医院病历质量有了显著的提高，在病历模板的制作环节加入病历质控条件设置，医生书写病历时自动完成病历内容完整性校验、逻辑错误检查，减少了病历返修率。
中山一院所用电子病历系统采用所见即所得编辑，快速完成病历文书的书写工作。系统提供智能辅助录入功能，选择阳性特征时自动插入阳性描述模板。支持手绘图功能，可增加图片，可标示病灶位置。可以根据临床医生需要在病历任意位置插入JPG、BMP等图形格式图片文件，还可以随医生需要进行图片修改及标注。
电子病历系统支持自动生成病程首程，这样就节省了输入时间，确保输入信息准确。医生在进行病程书写时，可以实现分段书写，连续显示，系统可以进行分段三级质控，以质控每次修改的人员代码和时间戳。
同时，为方便病历数据的共享，系统还提供了完善的病历导出功能。将病历的各个部分(包含但不限于首页，医嘱，入院志，病程，护理记录，检验结果，检查报告等)均导出为XML以及DOC等共享格式文档，并且可转化为PDF文档，具体格式可由医院根据具体情况设置。
对于医疗工作中用到的各种报表，系统提供单独的报表编辑工具，可以对报表的格式与数据来源进行设置，同时可以通过脚本功能实现复杂的报表功能，减少报表修改过程中的维护工作量，以适应多种复杂的报表工作。
系统集成平台提供文件超链接功能，实现表格、图型、图像、声音、PDF文件等多媒体文件集成到病历中。实现护理记录接口，使医生在第一时间了解病人恢复情况及护理情况。
2. 护士站模块
护士病历系统协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。信息通过网络传递，避免了护士进行大量文字转抄工作。该系统主要包括病人基本信息维护、床位管理、护理医嘱记录、转科管理、护理记录单、生命体征采集、自动生成体征单等功能。护理病历书写部分也采用所见即所得的病历编辑器，提供护理计划、护理记录等文本模板和体征单、产程图等界面模板方式。提供三测表、引流记录单、综合观察记录单、具有血尿糖观察记录单、血压脉搏观察记录单，护理交班记录等模板，辅助护士快速完成病人体征数据的采集。
3. 质量控制模块
中山一院的电子病历质控系统是参照医院质控业务流程而设计，质控项目按照病案终末质控的评分标准设计，提供强大的缓解质控和终末质控方案，支持多级医疗质量管理体系建立。
(1)三级查房管理流程
质量控制工作平台支持完整的三级查房管理流程，包括查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面，为此安博维对在电子病历中出现的诊断、病程记录、查房记录、医嘱记录、检查检验申请单、检查检验报告、体征单、交接班记录等关键数据项目进行质控项目检查，预先排除病历完整性和及时性的问题，同时完成三级查房的工作流程记录。
(2)三级检诊权限设置
三级检诊权限的设置功能将临床医生依次设置为：主任、主治、经治三个等级，主治医生完成病历书写后，可以获取医务处的病历质量问题列表反馈的信息，在正式提交病历时对病历再次修改后重新提交。系统能确保每份病历归档前都经过检查和质量考评。
(3)三级质量评定功能
对于每一份电子病历的质量监测，系统还设置了三级质量评定，每份病历在提交前，主治医生必须对病历做出自评，再由科室主任对病历做出评定，最后由医院医疗管理部门对病历做出评定。
(4)在线检查病历功能
在线检查病历功能可以使上级医生对病历质量进行实时监控，各级医生可以根据权限在线对在院病历进行检查，发现问题记录于数据库并作为病历检查依据。
而且，系统设置的病历记录、报告的形成、体温的检测、诊断的结果、医嘱的下达、执行、校对等项目，都有明确的时效性指标，按照规定建立时效性检测库，科室质控医生可以实时查看在线、封存、提交等各种状态的本科室的电子病历，可以对在线状态的电子病历提出修改意见和质控要求。
(5)归档与备份已出院病历
电子病历系统能够对于已出院患者的病历，已完成病历质量评审，就可对患者病历进行归档处理，归档后的病历进行归档备份。医生如果没有特殊权限，只能查询病历内容，不能再修改，如果要修改病历，需对病历进行解封。解封操作都需要相应的授权才能进行。
以上电子病历系统的基本功能在完成与医院现有的HIS、LIS、PACS系统集成后，医生可以在电子病历系统完成患者全部诊疗记录的编辑和数据统计分析工作，满足了临床医生护士、医政管理和患者针对病历的不同需求。
院方重视与调研是实施系统的保障
在中山一院实施电子病历初期，医院非常重视本项目，专门成立了以主管院领导为组长的电子病历项目工作组，组员由各个临床科室的主任和技术骨干组成，专门负责电子病历系统与HIS、LIS、PACS系统接口协调，项目实施进度管理，组织病历模板审核以及病历质控指标解释等工作。得益于医院的大力配合，本项目实施进度非常快，最快时一天同时部署实施8个科室，而且获得较好的客户满意度。
项目前期调研非常重要，实施工程师深入科室，从一线工作的医生护士处直接调研用户需求，问题设计的很细致，调研结果经过分类整理后，针对项目实施过程中可能会出现的问题以及项目实施中的重点难点工作都进行了充分的准备，预先针对不同问题制定了各种解决方案。, 百拇医药(阮立军)
医院整体情况
中山大学附属第一医院(简称中山一院)现为国家三级甲等医院和国家爱婴医院，由院本部、东山院区和黄埔院区及东山区社区医疗点组成，是华南地区医疗、教学、科研、预防保健和康复治疗的重要基地。中山一院现有职工3000余人，开放病床1850张，年门、急诊量超300万人次，年住院手术人数超过2.1万人次，出院人次约4.8万人次。
医院临床科室设有17个二级学科和50个三级学科，医技科室有16个，其中肾内科、普外科和神经内科等3个学科为国家重点学科，妇产科、儿科、泌尿外科、耳鼻咽喉科和内分泌科等8个学科为省重点学科。广东省心脑血管病防治办公室，世界卫生组织康复中心等社会医疗组织都设在本院，医院还设有华南地区建立最早、规模最大的高压氧仓、规模庞大的血液净化治疗中心、全国规模最大的体外反博治疗中心和腹膜透析中心，以及各种重症监护病房，为抢救治疗各种危重病人提供了可靠的保证。
信息化建设及电子病历使用情况
在信息化建设构架中，医院计划建设一个适合中山大学附属第一医院的先进的信息化平台，利用信息化手段提升医院管理水平，打造数字化医院，建设以电子病历系统为中心的临床信息系统，以达到纵向实现院本部和黄埔、东山院区的业务联动与信息交互，横向实现各院区的主要业务的联动和信息交互。
目前医院已经使用多种信息系统，主要有HIS、电子病历、PACS、LIS等，管理系统包括浪潮财务管理系统、人事系统、固定资产管理、成本核算系统、库存管理系统。
依据医院的自身特点，中山大学附属第一医院实施的电子病历系统功能模块包括医生站、护士站、病历质控系统。
1. 医生站模块
实施安博维电子病历系统以前，医生采用手工书写纸质病历和word输入打印共存的工作方式。安博维电子病历系统的实施缩短了医生书写病历的时间，同时通过电子病历系统的实施，医院病历质量有了显著的提高，在病历模板的制作环节加入病历质控条件设置，医生书写病历时自动完成病历内容完整性校验、逻辑错误检查，减少了病历返修率。
中山一院所用电子病历系统采用所见即所得编辑，快速完成病历文书的书写工作。系统提供智能辅助录入功能，选择阳性特征时自动插入阳性描述模板。支持手绘图功能，可增加图片，可标示病灶位置。可以根据临床医生需要在病历任意位置插入JPG、BMP等图形格式图片文件，还可以随医生需要进行图片修改及标注。
电子病历系统支持自动生成病程首程，这样就节省了输入时间，确保输入信息准确。医生在进行病程书写时，可以实现分段书写，连续显示，系统可以进行分段三级质控，以质控每次修改的人员代码和时间戳。
同时，为方便病历数据的共享，系统还提供了完善的病历导出功能。将病历的各个部分(包含但不限于首页，医嘱，入院志，病程，护理记录，检验结果，检查报告等)均导出为XML以及DOC等共享格式文档，并且可转化为PDF文档，具体格式可由医院根据具体情况设置。
对于医疗工作中用到的各种报表，系统提供单独的报表编辑工具，可以对报表的格式与数据来源进行设置，同时可以通过脚本功能实现复杂的报表功能，减少报表修改过程中的维护工作量，以适应多种复杂的报表工作。
系统集成平台提供文件超链接功能，实现表格、图型、图像、声音、PDF文件等多媒体文件集成到病历中。实现护理记录接口，使医生在第一时间了解病人恢复情况及护理情况。
2. 护士站模块
护士病历系统协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。信息通过网络传递，避免了护士进行大量文字转抄工作。该系统主要包括病人基本信息维护、床位管理、护理医嘱记录、转科管理、护理记录单、生命体征采集、自动生成体征单等功能。护理病历书写部分也采用所见即所得的病历编辑器，提供护理计划、护理记录等文本模板和体征单、产程图等界面模板方式。提供三测表、引流记录单、综合观察记录单、具有血尿糖观察记录单、血压脉搏观察记录单，护理交班记录等模板，辅助护士快速完成病人体征数据的采集。
3. 质量控制模块
中山一院的电子病历质控系统是参照医院质控业务流程而设计，质控项目按照病案终末质控的评分标准设计，提供强大的缓解质控和终末质控方案，支持多级医疗质量管理体系建立。
(1)三级查房管理流程
质量控制工作平台支持完整的三级查房管理流程，包括查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面，为此安博维对在电子病历中出现的诊断、病程记录、查房记录、医嘱记录、检查检验申请单、检查检验报告、体征单、交接班记录等关键数据项目进行质控项目检查，预先排除病历完整性和及时性的问题，同时完成三级查房的工作流程记录。
(2)三级检诊权限设置
三级检诊权限的设置功能将临床医生依次设置为：主任、主治、经治三个等级，主治医生完成病历书写后，可以获取医务处的病历质量问题列表反馈的信息，在正式提交病历时对病历再次修改后重新提交。系统能确保每份病历归档前都经过检查和质量考评。
(3)三级质量评定功能
对于每一份电子病历的质量监测，系统还设置了三级质量评定，每份病历在提交前，主治医生必须对病历做出自评，再由科室主任对病历做出评定，最后由医院医疗管理部门对病历做出评定。
(4)在线检查病历功能
在线检查病历功能可以使上级医生对病历质量进行实时监控，各级医生可以根据权限在线对在院病历进行检查，发现问题记录于数据库并作为病历检查依据。
而且，系统设置的病历记录、报告的形成、体温的检测、诊断的结果、医嘱的下达、执行、校对等项目，都有明确的时效性指标，按照规定建立时效性检测库，科室质控医生可以实时查看在线、封存、提交等各种状态的本科室的电子病历，可以对在线状态的电子病历提出修改意见和质控要求。
(5)归档与备份已出院病历
电子病历系统能够对于已出院患者的病历，已完成病历质量评审，就可对患者病历进行归档处理，归档后的病历进行归档备份。医生如果没有特殊权限，只能查询病历内容，不能再修改，如果要修改病历，需对病历进行解封。解封操作都需要相应的授权才能进行。
以上电子病历系统的基本功能在完成与医院现有的HIS、LIS、PACS系统集成后，医生可以在电子病历系统完成患者全部诊疗记录的编辑和数据统计分析工作，满足了临床医生护士、医政管理和患者针对病历的不同需求。
院方重视与调研是实施系统的保障
在中山一院实施电子病历初期，医院非常重视本项目，专门成立了以主管院领导为组长的电子病历项目工作组，组员由各个临床科室的主任和技术骨干组成，专门负责电子病历系统与HIS、LIS、PACS系统接口协调，项目实施进度管理，组织病历模板审核以及病历质控指标解释等工作。得益于医院的大力配合，本项目实施进度非常快，最快时一天同时部署实施8个科室，而且获得较好的客户满意度。
项目前期调研非常重要，实施工程师深入科室，从一线工作的医生护士处直接调研用户需求，问题设计的很细致，调研结果经过分类整理后，针对项目实施过程中可能会出现的问题以及项目实施中的重点难点工作都进行了充分的准备，预先针对不同问题制定了各种解决方案。, 百拇医药(阮立军)