远程心电系统在基层卫生服务中的应用
本文介绍远程心电系统的架构及运行模式。并结合在上海长宁、松江两区108家基层医疗机构的实施业绩及运行经验等作简要介绍。
当今，心血管疾病成为人类健康的主要威胁。专家认为到2020年，全球预计2400万人将死于心血管疾病，其中930万死亡年龄在30~69岁，而且早逝的人多在中国和印度。针对心血管疾患的高致死率与高致残率，国际公认的对策为早防早治。
远程心电系统的架构及运行模式
远程心电系统主要为：将心电图设备网络化，当地医生通过通信网络将所采集到的心电信息通过无线或有线 (3G、GSM或有线宽带)的方式，传输至远程心电诊断中心，由远程心电诊断中心的资深医生进行诊断后，再将诊断结论反馈发送。当地医生即可以按照诊断结论，结合临床情况出具治疗方案(见下图)。
实施远程心电诊断的意义
, 百拇医药
1. 早防早治已成为公认的有效对策
我国现有庞大的心血管疾病人群以及和心血管疾病密切相关联的其它疾病，如糖代谢异常、慢性支气管炎等。一个严峻的事实是，许多患者在发生急性心肌梗死后，才进医院，此时已经处于疾病的高危期或危重期。不仅医疗成本高，社会负担重，而且致残率或致死率高，所以加强心血管疾病的预防，无论对患者还是对社会，都意义重大。世界各大著名心血管病的机构研究证实，90%的心血管病可以预防控制。所以目前，心血管病已从重在治疗转变为重在预防，这是现代医疗模式的一个重大转变。美国近30年来人均寿命延长6年，其中被延长的3.9年归功于心血管疾病的有效预防。这充分证明心血管疾病可预防性。
2. 基层医疗机构服务能力不够
心血管疾病是一种受多种因素影响的疾病，多种危险因素包括：高血脂、糖尿病、高尿酸血症、肥胖、吸烟、缺乏运动和家族史等。因此，基层卫生的全科医师现有的老三样医疗诊断器械(体温计、血压计、听诊器)是不能满足需求的，必须增加心电图检查设备，从而满足老龄化社会到来对基层卫生事业的挑战。统计数据表明，在上海，60岁以上居民约300万，其中60%，即约180万老年人患有各种各样的心血管疾病。
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心电图检查作为最经济和方便的无创检查手段，可以广泛应用于基层卫生服务，但是由于心电图诊断的专业性很强，除了心电图或心内科医师，其它各科医生通常都不能正确诊断心电图，因此，传统心电图诊断都是一位医师守着一台设备，完成从操作、录入患者信息、至诊断心电图的整个过程。现有的心电图检查和诊断在上海市的基层卫生服务中，只能配备至社区卫生服务中心，占上海市基层卫生服务站点总数约8%，大量的社区卫生服务站和村卫生所都不能提供心电图检查和诊断服务。同时，统计资料表明，由于心电图诊断能力参差不齐，导致患者通常不信任社区卫生服务中心的诊断，为了心电图检查而去三级医院，加剧了看病难的现象。
3. 实施早防早治的可能性
通过将心电远程化，在基层卫生单位就不需配备专职的心电图医师。心电图设备的操作和患者信息录入，经简短训练后，全科医师即可熟练掌握，从而使得心电诊断可以进入包括社区卫生服务站和村卫生所在内的基层卫生单位，而患者可以在家门口享受三级医院优质诊断资源的服务。因此可以为心血管疾病提供很好的早预防、早治疗的手段。统计数据表明，60岁以上人群，心电图异常的发生率大于60%。通过社区全科医师询问病史和相应检查发现，其导致心电图异常的基础病因各异。根据心电图异常在发生率中的比率和心电异常的特点，可以明确随访的范围和重点。如占异常比率最大的心动过缓人群，可以通过心电图随访，在尚未发生心脏事件前，给予起搏治疗，减少因心脏事件而导致后续治疗成本上升，甚至生命的丧失。同时心电远程化在基层卫生的应用后，还可以帮助全科医生认识更多的与心电异常相关的疾病。
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远程心电诊断服务的实施现状
上海交通大学医学院的医学信息远程监护中心成立于2007年，并于2009年和上海的长宁区、松江区的108家社区医院和社区卫生服务站和区属专科医院如精神卫生中心、中医院等合作，提供远程心电诊断服务。目前日处理心电数量近1000条，累积约14万条心电诊断量，积累了成熟的运作和管理的经验。培育了一支成熟的管理、诊断和现场维护的团队，提供24小时全年无休的实时网上诊断。
我们在2010年对上述两区就诊中超过60岁患者的45099人次心电诊断记录进行了分析。
远程心电诊断的优越性
通过远程心电诊断这种纵向医疗资源整合的方式在基层卫生的应用，可以带来如下优势：
1. 诊断准确率、及时率提高
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由三级甲等医院资深医生参与远程诊断中心工作，可提高诊断的准确性。疑难心电图和危重病例，是可能直接影响基层卫生诊断正确性的难点，虽然只占心电诊断量很少的一部分，但常是基层卫生医疗引起纠纷的主要原因。如发生房性早博未下传或房性早搏伴心室内差异传导，前者常被误诊为窦房传导阻滞或窦性停搏，后者常被误诊为室性早搏。在2010年度总计有423人次，这对于传统方式分散诊断的基层卫生诊断正确性具有相当高的难度。当心脏事件发生漏诊或误诊，尤其是急性心肌梗死，可错失治疗时间，可能导致后续治疗成本上升甚至生命的丧失。例如两例远程心电服务中确诊为急性心梗的患者，就诊时并无不适感，其中一例因本远程监护中心发现是急性心肌梗死，并电话通知长宁天山社区卫生服务中心，此时患者因家有急事，已经离开了医院，医院人员马上联系患者，使她得到了及时的治疗。
2. 检查覆盖率提高
传统心电图检查和诊断必须通过心电图医师来实现。现今通过将心电图检查操作和诊断分离，可以将心电检查服务拓展至任何具备普通医疗资质的人员，而不需依赖心电医师，全科医生也可以有更多的诊断手段实施家庭病房的管理，从而提升社区医生及家庭病房的科技含量；
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3. 病患总体就医费用降低
由于远程心电凭借数字化技术，因此心电数据和诊断结论可以直接对接市民健康档案，从而达到医疗信息共享，切实减少重复检查，降低患者医疗支出。
4. 效率提高
医疗机构传统上都必须配备心电图医生，但是患者就诊数量差异大，因此心电图医师资源分配无法均衡，从而导致在大多数基层卫生单位，心电图检查成本大于收入。按目前统计数字表明，集中诊断后，其效率比传统方式可提高7倍以上。随着规模扩大，还可能采用计算机辅助诊断等更为新颖的技术手段，更大幅度地提高效率；
5. 成本降低
对于基层卫生单位，由于减少了心电图诊断医师的岗位设置，因此心电诊断服务的成本可以下降；
6. 质量控制工作改善
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由于心电检查分散在为数众多的机构内，实行传统心电诊断的质控，难度大、代价高。集中后，只需在服务器上实施质控。
综上所述，远程心电在基层卫生机构的应用，可以为患者、主诊医生、基层卫生机构、卫生行政管理部门等直接相关方带来效益。特别对于患者，由于提高了基层卫生机构的诊断水平和覆盖率，使患者可以直接受益。
在未来的健康和疾病管理中，信息技术将产生巨大的推动作用。远程心电诊断记录将是个人健康记录的重要内容之一。
结论
远程心电诊断进入基层卫生机构后，使心血管疾病在诊断方面得以前移。患者可以就近享用优质三级甲等医院的诊断资源，大量减少误诊或漏诊的发生，减少患者路途劳累之苦，提升患者对于基层卫生机构的信任度，可以满足老龄化带来的心血管疾病管理的需要。同时，心电检查的普及，将减少总体心血管事件的发生率，降低相关疾病的治疗费用，符合对于疾病的早发现、早预防的健康和卫生的发展策略。, 百拇医药(刘霞 冯建刚 潘音子 陈敏)
当今，心血管疾病成为人类健康的主要威胁。专家认为到2020年，全球预计2400万人将死于心血管疾病，其中930万死亡年龄在30~69岁，而且早逝的人多在中国和印度。针对心血管疾患的高致死率与高致残率，国际公认的对策为早防早治。
远程心电系统的架构及运行模式
远程心电系统主要为：将心电图设备网络化，当地医生通过通信网络将所采集到的心电信息通过无线或有线 (3G、GSM或有线宽带)的方式，传输至远程心电诊断中心，由远程心电诊断中心的资深医生进行诊断后，再将诊断结论反馈发送。当地医生即可以按照诊断结论，结合临床情况出具治疗方案(见下图)。
实施远程心电诊断的意义
, 百拇医药
1. 早防早治已成为公认的有效对策
我国现有庞大的心血管疾病人群以及和心血管疾病密切相关联的其它疾病，如糖代谢异常、慢性支气管炎等。一个严峻的事实是，许多患者在发生急性心肌梗死后，才进医院，此时已经处于疾病的高危期或危重期。不仅医疗成本高，社会负担重，而且致残率或致死率高，所以加强心血管疾病的预防，无论对患者还是对社会，都意义重大。世界各大著名心血管病的机构研究证实，90%的心血管病可以预防控制。所以目前，心血管病已从重在治疗转变为重在预防，这是现代医疗模式的一个重大转变。美国近30年来人均寿命延长6年，其中被延长的3.9年归功于心血管疾病的有效预防。这充分证明心血管疾病可预防性。
2. 基层医疗机构服务能力不够
心血管疾病是一种受多种因素影响的疾病，多种危险因素包括：高血脂、糖尿病、高尿酸血症、肥胖、吸烟、缺乏运动和家族史等。因此，基层卫生的全科医师现有的老三样医疗诊断器械(体温计、血压计、听诊器)是不能满足需求的，必须增加心电图检查设备，从而满足老龄化社会到来对基层卫生事业的挑战。统计数据表明，在上海，60岁以上居民约300万，其中60%，即约180万老年人患有各种各样的心血管疾病。
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心电图检查作为最经济和方便的无创检查手段，可以广泛应用于基层卫生服务，但是由于心电图诊断的专业性很强，除了心电图或心内科医师，其它各科医生通常都不能正确诊断心电图，因此，传统心电图诊断都是一位医师守着一台设备，完成从操作、录入患者信息、至诊断心电图的整个过程。现有的心电图检查和诊断在上海市的基层卫生服务中，只能配备至社区卫生服务中心，占上海市基层卫生服务站点总数约8%，大量的社区卫生服务站和村卫生所都不能提供心电图检查和诊断服务。同时，统计资料表明，由于心电图诊断能力参差不齐，导致患者通常不信任社区卫生服务中心的诊断，为了心电图检查而去三级医院，加剧了看病难的现象。
3. 实施早防早治的可能性
通过将心电远程化，在基层卫生单位就不需配备专职的心电图医师。心电图设备的操作和患者信息录入，经简短训练后，全科医师即可熟练掌握，从而使得心电诊断可以进入包括社区卫生服务站和村卫生所在内的基层卫生单位，而患者可以在家门口享受三级医院优质诊断资源的服务。因此可以为心血管疾病提供很好的早预防、早治疗的手段。统计数据表明，60岁以上人群，心电图异常的发生率大于60%。通过社区全科医师询问病史和相应检查发现，其导致心电图异常的基础病因各异。根据心电图异常在发生率中的比率和心电异常的特点，可以明确随访的范围和重点。如占异常比率最大的心动过缓人群，可以通过心电图随访，在尚未发生心脏事件前，给予起搏治疗，减少因心脏事件而导致后续治疗成本上升，甚至生命的丧失。同时心电远程化在基层卫生的应用后，还可以帮助全科医生认识更多的与心电异常相关的疾病。
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远程心电诊断服务的实施现状
上海交通大学医学院的医学信息远程监护中心成立于2007年，并于2009年和上海的长宁区、松江区的108家社区医院和社区卫生服务站和区属专科医院如精神卫生中心、中医院等合作，提供远程心电诊断服务。目前日处理心电数量近1000条，累积约14万条心电诊断量，积累了成熟的运作和管理的经验。培育了一支成熟的管理、诊断和现场维护的团队，提供24小时全年无休的实时网上诊断。
我们在2010年对上述两区就诊中超过60岁患者的45099人次心电诊断记录进行了分析。
远程心电诊断的优越性
通过远程心电诊断这种纵向医疗资源整合的方式在基层卫生的应用，可以带来如下优势：
1. 诊断准确率、及时率提高
, http://www.100md.com
由三级甲等医院资深医生参与远程诊断中心工作，可提高诊断的准确性。疑难心电图和危重病例，是可能直接影响基层卫生诊断正确性的难点，虽然只占心电诊断量很少的一部分，但常是基层卫生医疗引起纠纷的主要原因。如发生房性早博未下传或房性早搏伴心室内差异传导，前者常被误诊为窦房传导阻滞或窦性停搏，后者常被误诊为室性早搏。在2010年度总计有423人次，这对于传统方式分散诊断的基层卫生诊断正确性具有相当高的难度。当心脏事件发生漏诊或误诊，尤其是急性心肌梗死，可错失治疗时间，可能导致后续治疗成本上升甚至生命的丧失。例如两例远程心电服务中确诊为急性心梗的患者，就诊时并无不适感，其中一例因本远程监护中心发现是急性心肌梗死，并电话通知长宁天山社区卫生服务中心，此时患者因家有急事，已经离开了医院，医院人员马上联系患者，使她得到了及时的治疗。
2. 检查覆盖率提高
传统心电图检查和诊断必须通过心电图医师来实现。现今通过将心电图检查操作和诊断分离，可以将心电检查服务拓展至任何具备普通医疗资质的人员，而不需依赖心电医师，全科医生也可以有更多的诊断手段实施家庭病房的管理，从而提升社区医生及家庭病房的科技含量；
, http://www.100md.com
3. 病患总体就医费用降低
由于远程心电凭借数字化技术，因此心电数据和诊断结论可以直接对接市民健康档案，从而达到医疗信息共享，切实减少重复检查，降低患者医疗支出。
4. 效率提高
医疗机构传统上都必须配备心电图医生，但是患者就诊数量差异大，因此心电图医师资源分配无法均衡，从而导致在大多数基层卫生单位，心电图检查成本大于收入。按目前统计数字表明，集中诊断后，其效率比传统方式可提高7倍以上。随着规模扩大，还可能采用计算机辅助诊断等更为新颖的技术手段，更大幅度地提高效率；
5. 成本降低
对于基层卫生单位，由于减少了心电图诊断医师的岗位设置，因此心电诊断服务的成本可以下降；
6. 质量控制工作改善
, http://www.100md.com
由于心电检查分散在为数众多的机构内，实行传统心电诊断的质控，难度大、代价高。集中后，只需在服务器上实施质控。
综上所述，远程心电在基层卫生机构的应用，可以为患者、主诊医生、基层卫生机构、卫生行政管理部门等直接相关方带来效益。特别对于患者，由于提高了基层卫生机构的诊断水平和覆盖率，使患者可以直接受益。
在未来的健康和疾病管理中，信息技术将产生巨大的推动作用。远程心电诊断记录将是个人健康记录的重要内容之一。
结论
远程心电诊断进入基层卫生机构后，使心血管疾病在诊断方面得以前移。患者可以就近享用优质三级甲等医院的诊断资源，大量减少误诊或漏诊的发生，减少患者路途劳累之苦，提升患者对于基层卫生机构的信任度，可以满足老龄化带来的心血管疾病管理的需要。同时，心电检查的普及，将减少总体心血管事件的发生率，降低相关疾病的治疗费用，符合对于疾病的早发现、早预防的健康和卫生的发展策略。, 百拇医药(刘霞 冯建刚 潘音子 陈敏)