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编号:12219422
最高法院针对奥巴马医改法案展开辩论
http://www.100md.com 2012年5月1日 《中国信息界.e医疗》 2012年第5期
     2012年3月26日~29日,美国最高法院对涉及奥巴马医改法案的诉讼进行聆讯,以对2010年美国国会及奥巴马总统签署生效的《可负担医疗法案》是否违宪做出判决。“强制购买医疗保险”是法案中最为核心也最具争议的条款,该条款要求所有美国人在2014年前购买医疗保险,否则将面临罚款。如果该法案生效,美国目前没有医疗保险的三千万人口将被纳入医保体系,美国医疗保险覆盖率将达到95%以上。然而,奥巴马政府的医改法案因触及多方利益,不仅在国会表决中惊险闯关,在通过之后也面临重重挑战。据悉,相继有26个州加入“医改违宪”诉讼,并最终将此案提交到最高法院……

    2012年3月26日,美国最高法院正式开庭审理奥巴马政府《病人保护与可负担医疗法案》是否违宪一案。在为期三天的聆讯中,最高法院的九位大法官听取了总计长达六个小时的口头辩论,这是自1954年有关黑人平等教育权的布朗诉教育委员会一案之后时间最长的一次口头辩论。鉴于案件的判决将对社会各方以及总统选举产生巨大影响,这一案件也成为最高法院2000年做出布什和戈尔判决之后最引人注目的案件。对于美国的医疗体制而言,此案更可谓是世纪大案。
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    由于医疗体制改革问题关乎国计民生,案件庭审过程受到了美国民众的广泛关注。因为健康保险非常明显的牵涉到州际贸易,而强制个人购买医疗保险则是《可负担医疗法案》中的核心内容,所以很多法律学者认为这其实是一个非常简单的案例。但是这些问题可以从不同的角度分析,因此几家地方法院在裁定此案时也表现出了巨大分歧。

    各派法官阵营分明

    聆讯结束后,有包括律师和记者在内的一些经验丰富的观察人员试图根据法庭口头辩论的情况对案件的审理结果进行预测,不过单纯根据法庭现场的发言似乎很难预测案件的最终结果。但是法庭口头辩论仍然值得密切关注,因为发言可以在一定程度上反映出大法官们对于目前美国联邦党派和社会问题的基本看法。一般来说,与技术层面的法律辩论或者复杂的审判案例相比,大法官的世界观和政治哲学理念更容易成为此类涉及宪法原则案件的判决基础。比如:所谓的“自由”,是仅仅包含使人们脱离约束和命令的限制,还是也意味着必须赋予人民更多的权力和机会;没有医疗保险的人是否需要为自己对他人的医疗消费产生的影响负责,还是他们只需要自我满足;强制个人购买医疗保险的规定是仅仅调控健康保险市场,还是也会影响到医疗保健服务市场?大法官们对这些基本框架问题的看法,将在很大程度上决定他们对《可负担医疗法案》所持有的态度。通过辩论发言来观察大法官们对这些意识形态问题的接纳程度,将带给人们很大启发。
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    目前,美国最高法院在任的九位大法官中,安东宁·斯卡利亚等五人分别由共和党总统里根、布什任命,带有明显的保守派倾向;而艾琳娜·卡根等四人则是由民主党总统克林顿和奥巴马任命的大法官,表现出自由派倾向。在这次审议过程中,保守派倾向的大法官和自由派倾向的大法官的态度泾渭分明,多数保守派法官明确反对医改法案,而自由派法官则持有比较开放的理念,对医改法案的态度较为友好。有媒体评论说这是50年来最高法院大法官首次以党派为界限旗帜鲜明地分庭对抗。

    法庭辩论唇枪舌战

    大法官安东尼·肯尼迪针对政府方代言律师的开场白可谓含义深远。他指出,强制民众购买医疗保险的手段将前所未有地从根本上改变联邦政府和个人的关系。不过在随后的辩论中,肯尼迪大法官又不时表现出他有可能支持政府方的态度,他对26个州的代理律师说,没有医疗保险的人存在于市场之中,意味着他们将会创造出一些必须由市场承担的风险。他认为生活中很多问题都有程度而言,与其他行业不同,在医疗保险和医疗服务领域中,没有保险的年轻人的存在无疑会在某种程度上影响到保险费率计算及医疗服务成本,这也是肯尼迪大法官在此案中的关注点之一。
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    相反,大法官安东宁·斯卡利亚并不关心这一问题,他在发言中表示,现在不购买医疗保险不代表永远不购买医疗保险。这些没有保险的人并不愚蠢,他们也许会在日后购买保险。现在他们很年轻而且需要钱,当他们认为自己确实存在发生高昂医疗费用的风险时,自然就会购买保险。他不明白为什么政府会认为这些人永远都不会购买医疗保险。

    法庭辩论还涉及到一系列与保险的基本性质和功能有关的问题。在回应26个州的代言律师认为法庭应该集中于保险市场而不应拓展到医疗保健市场的观点时,大法官艾琳娜·卡根表示,医疗保险存在的目的就是为医疗保健服务筹措资金,医疗保险与医疗服务具有无法避免的相互联系。但是首席大法官约翰·罗伯茨则认为,同样的关系也适用于其他商品和服务,例如:汽车或者西兰花并不是为购买而购买,购买汽车是为了运输,而西兰花则是对食物的需求。

    大法官们对待保险中固有的交叉补贴和风险分担等属性的态度也不尽相同。大法官塞缪尔·阿利托认为,强制投保要求年轻的健康人群支付高于自身实际风险的费用,相当于强制这些人为保险公司提供一份巨额补贴,而不仅是对其所预期的服务进行支付。大法官罗伯茨还注意到了保险覆盖范围和每个人潜在需求之间的不匹配,他对政府方代言律师说,要求人们购买的保险中包括产科和新生儿护理、儿科服务、药物滥用治疗等,似乎不能说每个人都将会需要这些服务,但这却是要求他们所购买的保险的一部分。不过,大法官露丝·拜德·金斯伯格马上针对这一论点进行了反驳。卡根大法官也补充说,确实如此,在保险中补贴者最终是会被补贴的。
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    分担医疗成本是强制投保条款的原因之一,而另一原因则是为了反击保险公司对投保人的逆向选择,要求保险覆盖患有先天性疾病的人群。大法官斯卡利亚表示此举纯属自找麻烦,他认为国会可以简单地通过不对保障险种和社群风险评级进行要求来避免这一问题。不过在第二天涉及到如果推翻强制个人购买医疗保险的规定之后,是否要推翻整部《可负担医疗法案》这一问题时,斯卡利亚似乎又对强制投保规定有了不同看法,认为强制购买规定和相关的保险市场规则是整部法案的核心,对保留法案的其他内容感到勉强。

    有关“效力瑕疵”的讨论则流露了针对国会的司法能动主义。在金斯伯格看来,这可以比喻为营救遇难船只或进行打捞工作,更为保守的选择是进行打捞而非抛弃。但是其他大法官则意见相左,按照肯尼迪的观点,如果一项规定受挫,其他条款则会让保险公司有可能面临来自国会的未作预期的风险。与推翻整部法案相比,只废除个别条款将是司法审判权更为极端的使用。斯卡利亚则更为坚决,他认为废除个别条款与废除整部法案对国会来说并无区别,而只废除个别条款则是对法案的扭曲。
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    判决结果影响深远

    法庭辩论结束后,有批评者认为,大法官之间截然不同的态度破坏了法庭作为一个非政治机构的合法性。美国民众希望美国司法和最高法院避免卷入政治,但事实上美国司法已不可避免地染上政治色彩,最高法院也无法独善其身,此次关于奥巴马政府医改法案的辩论以及之后的裁决只是最新例证而已。

    从法庭发言来看,四名自由派大法官似乎全部对医改法案持友好态度,两名保守派大法官斯卡利亚和阿利托则无疑会投反对票。大法官托马斯虽然保持沉默,但从他此前的言论中可以推测他并不支持政府的立场。除了大法官肯尼迪,首席大法官罗伯茨的投票倾向也还不明朗。预计最高法院将在六月底之前对《可负担医疗法案》是否违宪做出判决。专家表示,最高法院针对医改法案的判决结果将不仅将影响今年美国的总统大选和国会选举,还会对美国民众的生活产生深远影响。医疗体制改革是奥巴马上台以来最为重要的项目之一,如果政府方败诉,无疑将会对奥巴马的连任造成重创。此外,政府方败诉还意味着三千万没有保险的美国人依旧没有保险,而有保险的人仍需要为这些没有保险的人隐性地支付各种医疗支出。, 百拇医药