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警惕早期前列腺癌“过诊断”
http://www.100md.com 2016年1月1日 《家庭医药》 2016年第1期
     在美国,前列腺癌是最常见的癌症之一,因前列腺癌而死亡的人数位居男性恶性肿瘤的第二位。在我国,前列腺癌的发病率也在提高,人们对这种癌症也越来越重视。为了争取早期治疗的时机,从而延长寿命、提高生活质量,越来越多的医生建议人们在常规体检中进行癌症筛查,试图通过准确可靠、简单易行的手段早期发现癌症。

    对于前列腺癌来说,筛查手段主要包括直肠指诊和前列腺特异性抗原(PSA)测定。前者虽然简单易行,但由于指诊发现的前列腺癌往往已是进展期,难以达到早期发现的目的,因此目前已渐渐淡出。现在,人们将目光主要集中在更为灵敏的PSA身上。作为少数几种可靠的肿瘤标志物之一,PSA已经在常规体检中普及。在美国,九成的前列腺癌是通过筛查发现的。引入PSA之后,被诊断出前列腺癌的概率几乎提高了1倍,但同时也引发了对其导致“过诊断”的争论。

    PSA筛查,导致前列腺癌“过诊断”

    应该说,癌症发现越早,治疗效果越好,死亡率越低。但是,事物总有两面性,利中也有其弊。在利用先进的诊断设备更早地发现癌症时,也存在“过诊断”的弊端。例如,美国政府利用PSA在人群中大规模筛查前列腺癌时,虽然检出众多早期前列腺癌患者,使该病的年发病率随之大增,但令人意外的是,各地统计数据表明,其年死亡率并未随之而下降。分析有两种可能:一是肿瘤治疗水平在提高,其降低肿瘤死亡率的能力和新肿瘤发病率的增长速度相等,但这种推测并不符合事实;因此就只有第二种可能,即绝大多数新出现的肿瘤患者都活下来了。这就是本文要说的过度诊断。

    原来,PSA在健康人群中的大面积筛查,使众多原本潜伏而未发病的前列腺癌 (隐性前列腺癌))纷纷被检出,导致前列腺癌发病率快速上升。据估计,在1986-2005年之间,因为PSA检测大范围开展,美国多了130多万前列腺癌患者,其中100万人以上接受了治疗。这些患者,就是“过诊断”的结果。

    什么叫“过诊断”?是指临床上有可能终身不发病而被检出,且得到病理确诊的癌症。该癌症患者就被定义为“过诊断”。它与临床上常见的“假阳性”有别。所谓“假阳性”乃指曾被某种检测方法疑诊为癌症(或其他疾病),而最终被病理诊断所否定。

    前列腺癌“过诊断”除了严重浪费医疗资源外,还会带来以下几个严重的问题:首先,这使得大批人“无辜”地成为癌症患者,严重影响他们的正常生活。其次,导致大批人接受了没有必要的前列腺癌治疗术。前列腺癌手术治疗有严重的后遗症,半数患者术后出现性功能障碍、1/3出现排尿问题、1~2%患者术后死亡。放射治疗虽然出现性功能障碍和排尿问题的比例较少,但会出现结肠受损,中度到重度排便疼痛和紧迫感。

    前列腺癌是一种“懒惰”的癌

    一般来说,前列腺癌是一种相对惰性的肿瘤,进展缓慢,多数患者的死亡原因并非该病所致。尸检结果显示,死于其他疾病的男性患者,死后经尸解病理检查,不少患有“隐性前列腺癌”,且其患病率的高低随年龄的增长而增加。在20~30岁男性中约8%,30~39岁约为30%,到70~80岁时可增至70%。也就是说,如果技术更精细,几乎所有老年男性都会被诊断为前列腺癌患者。但相对而言,前列腺癌的死亡率却低得多,以美国为例,65岁以上男性的前列腺癌死亡率为226/10万,换言之,男性死于前列腺癌的可能性仅为0.2%,且死者往往伴随其他疾病。可见,尽管前列腺癌非常常见,但多数情况下似乎并不影响患者的自然寿命。

    于是,人们从中得到共识,通过筛查诊断前列腺癌有可能陷入“过诊断”的危险。这一事实告诉我们:癌症的早期发现应有个“度”,并非越早越好,而且癌症也并非必然致死之症,其临床表现也随其不同的生物学特性而异。有的癌症不但可终身与人共存而互不相扰,更有甚者可自行消退。

    检出的早期前列腺癌,需谨慎对待

    早期检测出癌症,可以取得较好的治疗效果。然而,检测出的早期癌到底是属于癌症的早发现,还是属于“过诊断”?目前临床尚无法鉴定。也就是说,“过诊断”仅是一流行病学概念,目前尚无法鉴定在早期癌中。哪些人将是终其一生并不发病的“过诊断”者(隐性癌),哪些人又是将有可能发展为对生命有危害的浸润性癌,这谁也不能得出肯定的结论。如果不幸是后者,当然最好在其早期阶段被检出,并施以治疗,以改变其预后。因此,对于临床存在“过诊断”的早期前列腺癌、乳腺癌,甚至甲状腺癌、肺癌,虽然不必过于紧张,但仍需谨慎对待。, 百拇医药(刘祖春)