关键词:护理记录;潜在法律问题;对策

    中图分类号:R473 文献标识码 :A 文章编号:1671-4954(2010)04-296-03

    doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.030

    护理记录是患者住院期间护理过程的记录,是患者病情演变的真实反映,是解决医疗纠纷,处理保险赔付的重要法律依据,因此护理记录不仅要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程,同时也是反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。近年来,随着人们的法律意识不断增强,患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识也逐渐加强,这就对医疗护理服务提出了更高的要求。如果护士记录不全面、不准确、不详细,甚至对重要病情变化处理措施缺少记录。在当今举证责任倒置时代,即使医护人员没有过错,如果在法庭上拿不出有力的证据,也可能败诉。因此,护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、清晰的原则[1]。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    从我科2009年护理人员根据护理级别书写的护理记录中,抽查100份出院病历进行检查,其中危重患者记录22份,占22%,一般患者护理记录78份,占78%。

    1.2 方法

    按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》,结合我院护理记录书写要求,制订了护理记录质量检查标准。

    2存在的问题

    通过对100份护理记录的检查与综合分析,存在以下共性的潜在法律问题:

    2.1眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范: 护理记录过于简单化,千篇一律,不能反映疾病的特征,在医疗事件有纠纷时,存在着举证不力的缺陷,其相关的法律解释是护士责任心不强,医疗文件缺乏真实性 ......