探讨应用腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤的临床价值
【摘 要】 目的 探讨应用腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤的临床价值。方法 搜集我院2010年～2012年行腹腔镜手术的76例卵巢肿瘤患者，根据临床资料进行分析。结果 76例全部在腹腔镜下成功剥除。结论 腹腔镜这一微创手术，具有损伤小、术后恢复快、体表不留瘢痕等优点，已成为卵巢良性成熟性畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿、单纯囊肿等卵巢良性肿瘤的首选手术模式。
【关键词】 腹腔镜；卵巢肿瘤
【中图分类号】 R73 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)01-0043-01
腹腔镜与开腹手术比较优点很多：如腹壁切口小；肿瘤分期明确可立即治疗；减轻术后疼痛；康复时间短；腹腔脏器恢复快等[1]。目前腹腔镜在妇产科已广泛应用，然而，腹腔镜手术是否优于常规开腹手术行卵巢肿瘤手术一直以来争议颇大，主要集中在肿瘤的性质和畸胎瘤术中破裂的两方面。为了探讨腹腔镜下治疗卵巢肿瘤的临床应用价值，本文对2010年～2012于我院行腹腔镜手术的76例卵巢肿瘤患者的临床资料进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组76例患者，年龄14～45岁，平均34岁，有孕产史45例，有手术史8例，肿物最大为30cm×26cm×24cm，最小4cm×4cm×4cm。术前常规检查B超、CA125、CEA、AFP等肿瘤标志物。术中对可疑病例送病理冷冻。
1.2 手术方法
1.2.1 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或静吸复合全身麻醉。患者取头低臀高膀胱截石位，经阴放置子宫举宫器摆动子宫位置(未婚者取平卧位)，气腹压力维持在10～12mmHg，行三点穿刺，脐部置腹腔镜，麦氏点及左下腹对应点做10mm及5mm穿刺孔，置入手术器械进行手术操作，合并盆腔粘连者先松解粘连，再根据肿瘤类型，结合患者年龄及有无生育要求分别行巢肿瘤剥除或附件切除术。
1.2.2 腹腔镜手术操作
①单纯性卵巢囊肿：于卵巢皮质表面用单极电凝钩作纵切口或梭形切口至囊壁(避开输卵管系膜和卵巢门部位)，沿囊壁与卵巢正常组织界线小心分离，直至剥除完整囊肿，创面电凝止血。较大囊肿则先穿刺抽液，再提起囊肿，剪去部分皮质及囊壁，用血管钳抓住残余囊壁卷曲，使之完全剥离剔除，创面电凝止血，经修剪，内面灼凝皱缩，一般不需缝合。卵巢冠囊肿则先电凝切开输卵管系膜1～2cm，穿刺吸净囊内液，经切口提起囊壁，依次分离剥出完整囊肿。本组21例囊肿直径超过10cm，最大25cm，其中卵巢冠囊肿8例，采用先抽吸再剥除方法均获成功。②卵巢巧克力囊肿：先穿刺囊肿，吸净囊液，不易吸出者在囊内反复抽吸冲洗直至吸净，再提起囊壁，钝性分离其与周围粘连后，沿穿刺口剪除部分卵巢皮质及囊壁，卷曲剥离残余囊壁，创面电凝止血，对合并盆腔子宫内膜异位病灶者同时电凝处理。③卵巢畸胎瘤：用单极电凝钩沿卵巢纵轴切开皮质，大者做梭形切口，提起卵巢皮质，找到它与囊肿的正确间隙，用拨棒沿间隙依次完整剥离囊肿，尽量避免囊肿破裂，修剪多余卵巢组织，创面电凝止血。④肿瘤取出方法：采用自制取物袋取出(用消毒橡胶手套冲洗后去除指套部分，在拇指基底部用丝线结扎，即制成标本袋)。自10mm切口进入腹腔，将切除肿物盛入标本袋内，钳夹袋口经10mm切口提出腹壁外，再穿刺取出囊壁或碎成小块后取出，再取出标本袋，对囊壁厚和实性肿瘤，亦可通过子宫粉碎器取出。
2 结果
76例全部在腹腔镜下成功剥除。术中、术后病理检查均为卵巢良性肿瘤，其中卵巢浆液性囊腺瘤33例，卵巢粘液性囊腺瘤9例，卵巢成熟畸胎瘤13例，卵巢冠囊肿8例，卵巢巧克力囊肿8例，卵巢单纯性囊肿5例。没有因粘连较重改行开腹手术者；手术过程均顺利，无1例发生术中脏器损伤、术中大出血、皮下气肿、术后化学性腹膜炎等并发症。手术时间30～130min，平均85min，出血量30～120ml，平均50ml，术后8～24h排气，1、2d起床活动，2d恢复正常饮食，3～7d出院。所有患者术后定期随访，时间为3个月～3年，无1例出现术后化学性腹膜炎等并发症，无复发病例。
3 讨论
3.1 不同性质卵巢肿瘤手术的可行性
卵巢巧克力囊肿最适合行腹腔镜[1]。腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准，是分期的依据。由于卵巢巧克力囊肿出现粘连最多，因此术前要充分估计，轻中度子宫内膜异位症，效果较好，重度子宫内膜异位症，最好在腹腔镜下明确诊断后中转开腹，因为在处理某些粘连较重的部位时困难[2]。
3.2 肿瘤良恶性问题
腹腔镜手术时，人们最担心的是卵巢肿瘤是否为恶性，因为术中破裂，内容物会进入盆腹腔，至少在理论上会引起癌细胞扩散。卵巢肿瘤组织学复杂，又有良性、恶性和交界性之分，用腹腔镜手术替代开腹手术一直存有争议。一方面，由于术前难以完全排除恶性卵巢肿瘤，腹腔镜手术可能导致肿瘤扩散和转移，使恶性肿瘤临床分期升级；另一方面，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等诸多优点，鼓舞着临床医生进行腹腔镜卵巢肿瘤手术的实践。
3.3 手术适应证的选择
术前详细询问病史，全身检查，盆腔检查，B超，血CA125、CEA、AFP、HCG等标志物检测除外恶性肿瘤可能。肿瘤选择为：B超提示畸胎瘤或巧克力囊肿或囊壁光滑，透亮区无乳头增生，包膜完整，妇科检查囊肿活动，边界清楚，直径<12cm。术前评估肿物性质、术中确诊是选择腹腔镜手术的关键。
3.4 手术史
既往有手术史并不是腹腔镜手术的绝对禁忌证，尤其是剖宫产后，多为腹壁与子宫之间或大网膜与子宫之间的粘连，很容易分离。但有多次手术史者，术前要进行充分估计，再选择开腹或是腹腔镜，术中作好中转开腹准备。
随着科学技术的发展，腹腔镜技术具有广阔的应用前景，这一微创手术，具有损伤小、术后恢复快、体表不留瘢痕等优点，已成为卵巢良性成熟性畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿、单纯囊肿等卵巢良性肿瘤的首选手术模式，并且是子宫内膜异位症诊断的金标准，是最好的治疗途径。
参考文献
[1]陈凤娣，张吟雪，胡燕.腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的临床分析[J].中国微创外科杂志，2004；4(2)：117
[2]付强.妇科腹腔镜手术治疗良性肿瘤333例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003；19(5)：299～300., 百拇医药(贾春燕)
【关键词】 腹腔镜；卵巢肿瘤
【中图分类号】 R73 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)01-0043-01
腹腔镜与开腹手术比较优点很多：如腹壁切口小；肿瘤分期明确可立即治疗；减轻术后疼痛；康复时间短；腹腔脏器恢复快等[1]。目前腹腔镜在妇产科已广泛应用，然而，腹腔镜手术是否优于常规开腹手术行卵巢肿瘤手术一直以来争议颇大，主要集中在肿瘤的性质和畸胎瘤术中破裂的两方面。为了探讨腹腔镜下治疗卵巢肿瘤的临床应用价值，本文对2010年～2012于我院行腹腔镜手术的76例卵巢肿瘤患者的临床资料进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组76例患者，年龄14～45岁，平均34岁，有孕产史45例，有手术史8例，肿物最大为30cm×26cm×24cm，最小4cm×4cm×4cm。术前常规检查B超、CA125、CEA、AFP等肿瘤标志物。术中对可疑病例送病理冷冻。
1.2 手术方法
1.2.1 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或静吸复合全身麻醉。患者取头低臀高膀胱截石位，经阴放置子宫举宫器摆动子宫位置(未婚者取平卧位)，气腹压力维持在10～12mmHg，行三点穿刺，脐部置腹腔镜，麦氏点及左下腹对应点做10mm及5mm穿刺孔，置入手术器械进行手术操作，合并盆腔粘连者先松解粘连，再根据肿瘤类型，结合患者年龄及有无生育要求分别行巢肿瘤剥除或附件切除术。
1.2.2 腹腔镜手术操作
①单纯性卵巢囊肿：于卵巢皮质表面用单极电凝钩作纵切口或梭形切口至囊壁(避开输卵管系膜和卵巢门部位)，沿囊壁与卵巢正常组织界线小心分离，直至剥除完整囊肿，创面电凝止血。较大囊肿则先穿刺抽液，再提起囊肿，剪去部分皮质及囊壁，用血管钳抓住残余囊壁卷曲，使之完全剥离剔除，创面电凝止血，经修剪，内面灼凝皱缩，一般不需缝合。卵巢冠囊肿则先电凝切开输卵管系膜1～2cm，穿刺吸净囊内液，经切口提起囊壁，依次分离剥出完整囊肿。本组21例囊肿直径超过10cm，最大25cm，其中卵巢冠囊肿8例，采用先抽吸再剥除方法均获成功。②卵巢巧克力囊肿：先穿刺囊肿，吸净囊液，不易吸出者在囊内反复抽吸冲洗直至吸净，再提起囊壁，钝性分离其与周围粘连后，沿穿刺口剪除部分卵巢皮质及囊壁，卷曲剥离残余囊壁，创面电凝止血，对合并盆腔子宫内膜异位病灶者同时电凝处理。③卵巢畸胎瘤：用单极电凝钩沿卵巢纵轴切开皮质，大者做梭形切口，提起卵巢皮质，找到它与囊肿的正确间隙，用拨棒沿间隙依次完整剥离囊肿，尽量避免囊肿破裂，修剪多余卵巢组织，创面电凝止血。④肿瘤取出方法：采用自制取物袋取出(用消毒橡胶手套冲洗后去除指套部分，在拇指基底部用丝线结扎，即制成标本袋)。自10mm切口进入腹腔，将切除肿物盛入标本袋内，钳夹袋口经10mm切口提出腹壁外，再穿刺取出囊壁或碎成小块后取出，再取出标本袋，对囊壁厚和实性肿瘤，亦可通过子宫粉碎器取出。
2 结果
76例全部在腹腔镜下成功剥除。术中、术后病理检查均为卵巢良性肿瘤，其中卵巢浆液性囊腺瘤33例，卵巢粘液性囊腺瘤9例，卵巢成熟畸胎瘤13例，卵巢冠囊肿8例，卵巢巧克力囊肿8例，卵巢单纯性囊肿5例。没有因粘连较重改行开腹手术者；手术过程均顺利，无1例发生术中脏器损伤、术中大出血、皮下气肿、术后化学性腹膜炎等并发症。手术时间30～130min，平均85min，出血量30～120ml，平均50ml，术后8～24h排气，1、2d起床活动，2d恢复正常饮食，3～7d出院。所有患者术后定期随访，时间为3个月～3年，无1例出现术后化学性腹膜炎等并发症，无复发病例。
3 讨论
3.1 不同性质卵巢肿瘤手术的可行性
卵巢巧克力囊肿最适合行腹腔镜[1]。腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准，是分期的依据。由于卵巢巧克力囊肿出现粘连最多，因此术前要充分估计，轻中度子宫内膜异位症，效果较好，重度子宫内膜异位症，最好在腹腔镜下明确诊断后中转开腹，因为在处理某些粘连较重的部位时困难[2]。
3.2 肿瘤良恶性问题
腹腔镜手术时，人们最担心的是卵巢肿瘤是否为恶性，因为术中破裂，内容物会进入盆腹腔，至少在理论上会引起癌细胞扩散。卵巢肿瘤组织学复杂，又有良性、恶性和交界性之分，用腹腔镜手术替代开腹手术一直存有争议。一方面，由于术前难以完全排除恶性卵巢肿瘤，腹腔镜手术可能导致肿瘤扩散和转移，使恶性肿瘤临床分期升级；另一方面，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等诸多优点，鼓舞着临床医生进行腹腔镜卵巢肿瘤手术的实践。
3.3 手术适应证的选择
术前详细询问病史，全身检查，盆腔检查，B超，血CA125、CEA、AFP、HCG等标志物检测除外恶性肿瘤可能。肿瘤选择为：B超提示畸胎瘤或巧克力囊肿或囊壁光滑，透亮区无乳头增生，包膜完整，妇科检查囊肿活动，边界清楚，直径<12cm。术前评估肿物性质、术中确诊是选择腹腔镜手术的关键。
3.4 手术史
既往有手术史并不是腹腔镜手术的绝对禁忌证，尤其是剖宫产后，多为腹壁与子宫之间或大网膜与子宫之间的粘连，很容易分离。但有多次手术史者，术前要进行充分估计，再选择开腹或是腹腔镜，术中作好中转开腹准备。
随着科学技术的发展，腹腔镜技术具有广阔的应用前景，这一微创手术，具有损伤小、术后恢复快、体表不留瘢痕等优点，已成为卵巢良性成熟性畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿、单纯囊肿等卵巢良性肿瘤的首选手术模式，并且是子宫内膜异位症诊断的金标准，是最好的治疗途径。
参考文献
[1]陈凤娣，张吟雪，胡燕.腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的临床分析[J].中国微创外科杂志，2004；4(2)：117
[2]付强.妇科腹腔镜手术治疗良性肿瘤333例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003；19(5)：299～300., 百拇医药(贾春燕)