【摘 要】 慢性病是终生性疾病，病因病情复杂，患病率高，知晓率，治疗率，控制率低。并发症发病率，致残率，死亡率高，具有个体化的特点，需要长期管理，对卫生服务利用的需求高。本文根据对2558位慢性病患者的工作体会，分析了慢性病的随访管理问题。

    【关键词】 慢性病 随访管理 定期监测

    【中图分类号】 R197.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)04-0343-01

    1 制订慢病随访相关制度

    慢性病报告制度、高危人群报告制度、慢性病随访管理制度、高危人群随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、双向转诊工作制度及社区责任医生例会制度等一系列规章制度。各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息；对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理；定期开展社区居民健康教育与行为干预活动；按照2011版国家公共卫生服务规范，高血压，糖尿病管理规范开展工作。每月召开一次慢性病工作例会，汇报病人的规范化管理情况，统计血压、血糖达标率，交流工作经验，制订下月工作计划。

    2 明确随访管理的目的

    随访过程中，预防保健责任医生首先听取患者前期状况描述，收集疾病控制相关信息，做一般体检(称体重、量腰围、臀围) ......