肝硬化合并感染及其危险因素探讨
【摘 要】 目的：了解各类肝硬化患者感染发生情况，探讨其危险因素。方法：对98例各类肝硬化患者合并感染的临床资料进行回顾性研究。结果：各类肝硬化合并感染发生率53.06%(52/98)，院内感染总发生例次率33.67%(33/98)。发生感染者病死率26.92%(14/52)，未发生感染者病死率1.96%(1/46)(P<0.01。结论：肝硬化合并感染与肝功能分级、患者住院时间、是否存在严重的并发症、合并症、是否有侵袭性操作以及抗生素应用等有关。肝硬化患者易并发各种感染，导致病情加重甚至多脏器功能衰竭而死亡。对上述危险因素采取相应的措施，有可能减少感染的发生。
【关键词】 肝硬化 感染 危险因素
肝硬化患者免疫功能低下，常发生各种严重的感染，如败血症、腹膜炎、肺炎、心内膜炎等[1]，导致病情加重，甚至肝功能衰竭及多脏器功能衰竭而死亡。本文对我科近10年来收治的98例各类肝硬化患者并发感染情况及危险因素进行分析，以提高防治效果。
1 资料与方法
1.1 病例来源
2004年1月-2014年1月我科各类肝硬化患者98例，入院时或住院过程中发生感染52例，男43例，女9例。年龄16-64岁，平均43.6岁。其中乙肝型45例，胆汁性型5例，酒精性型2例。诊断依据2000年9月全国病毒性肝炎会议修订标准[2].
1.2 医院感染诊断依据：《医院感染学》。[3]
1.3 研究方法
设计表格，登记项目，查阅记录，对诊断、预后、病原学检查等进行统计。肝硬化并发感染的危险因素包括自身因素，如：年龄、性别、病程、合并症、并发症等；记录肝功能、肾功能等；医源性因素如：住院日数、侵袭性操作、抗菌素应用等。
1.4 统计学方法：两样本率比较采用x2检验。
2 结果
2.1 肝硬化患者感染发生率
98例肝硬化合并感染52例，发生率53.06%。发生各种感染71例次。其中院外感染38例次(28名)，院内感染33例次(24名)，院内感染发生例次率33.67%。老年组和非老年组院内感染例次率分别是30.2%和33.52%，无显著性差异。(P>0.05)。
2.2 感染发生部位
52例感染者共发生感染71例次，其中2例为3部位感染，15例为2部位感染，发生部位按感染发生频度依次为：腹膜炎33例次，肠道感染11例次，上呼吸道感染8例次，肺部感染5例次，胸膜炎4例次，胆道感染3例次，泌尿系感染3例次，菌血症、口腔感染、皮肤软组织感染、感染性休克各1例。
2.3 肝硬化患者合并感染的病原菌及药物敏感情况
病原菌以铜绿假单胞菌(腹水、痰)、大肠埃希氏菌(腹水、血、痰)、肺炎克雷伯氏杆菌(痰、褥疮脓液)、白色念珠菌(尿、痰)为多见。8例患者存在两种病原菌混合感染，其中以真菌混合其它细菌感染为最常见。药物敏感试验结果表明，检测到的病原菌均有较严重的耐药性，对青霉素类和氨基糖甙类较为明显，最有效的抗生素为第三代头孢菌素。真菌对氟康唑较为敏感。
2.4 肝硬化合并感染危险因素分析
2.4.1 感染与肝功能Child-Pugh
分级关系：感染组(52例)A、B和C级患者人数分别为5(9.62%)、21(40.38%)和26(50.00%)，非感染组(46例)A、B和C级患者人数分别为14(30.43%)、22(47.83%)和10(21.74%)。肝硬化合并感染组中Child-Pugh C级患者数明显高于非感染组，两组比较有显著性差异(x2=8.39，P<0.01)。
2.4.2 肝硬化其它并发症对感染的影响
肝硬化患者出现肝肾综合征、消化道出血和肝性脑病等并发症者发生感染率57.69%(30/52)，无并发症者发生感染率35.71%(15/42)，两组比较有显著差异性(x2=4.42，P<0.05)。
2.4.3 住院时间与院内感染的关系
住院时间<1月和>1月者感染发生率分别为(12例)24.32%和(40例)62.56%，住院时间>1月者发生院内感染的机会明显高于<1月者，其差异有非常的显著性(x2=14.43%，P<0.01)。
2.4.4 侵袭性操作与院内感染的关系
33例次院内感染中，接受侵袭性操作人数列于前3位的是：12例深静脉穿刺置管术，11例腹腔穿刺术，6例胸腔穿刺术。
2.4.5 合并症与肝硬化合并感染的关系
52例感染组有27例合并其它疾病(51.92%)，原发性肝癌5例，重度高血压病3例，糖尿病4例等，46例非感染组有8例合并其它疾病，糖尿病2例，高血压病3例等。两组比较有非常显著性差异(x2=12.68，P<0.01)。
2.4.6 年龄、性别对肝硬化合并感染的影响
统计学处理二者与肝硬化感染无密切关系。(P>0.05)。
2.4.7 抗生素应用种类及时间对感染的影响
52例感染者有30例使用多种抗生素，分析显示，抗生素应用种类及时间与一般细菌感染无明显关系，与真菌感染密切相关(P<0.05)。
2.4.8 转归
发生感染者病死率26.92%(14/52)，未发生感染者病死率2.17%(1/46)，两组差异有非常显著性(x2=11.53，P<0.01)。52例合并感染的肝硬化患者发生并发症者22例次(消化道出血12例，肝性脑病6例，肝肾综合征4例)死亡12例，病死率54.55%。老年组病死率22.32%，非老年组病死率25.56%，两组比较无显著差异(P>0.05)。
3 讨论
肝硬化时，肝细胞内单核-巨噬细胞系统功能低下，补体水平下降，血清杀菌活性及调理素作用缺陷，肝脏对放射性胶体的清除下降。另外，门体分流助长了细菌在血流中持续存在[1]。机体易并发感染。本组肝硬化患者感染发生率53.06%，发生感染者病死率26.92%，明显高于无感染者的病死率2.17%，提示肝硬化合并感染是病情加重，导致死亡的主要原因。与免疫功能低下、高胆红素血症、白蛋白下降、肝功能衰竭等有关。肝硬化合并肝肾综合征、肝性脑病、消化道出血等也使感染率升高，而感染又常诱发上述并发症，使病死率升高。
本组肝硬化合并感染的病原菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌及白色念珠菌多见，且耐药率高。依据病原学检查及药敏试验使用抗生素，对发生二重感染及细菌耐药具有重要意义。
针对肝硬化并发感染的危险因素，从以下方面防治：1肝功能失代偿期患者，特别是有严重并发症的患者，加强原发病治疗，积极控制并发症，预防二重感染及细菌耐药的发生。2肝硬化患者在诊治过程中，严格无菌操作，减少侵袭性操作及医源性感染，病情稳定尽早出院。3发现感染征兆如持续低热、黄疸升高、腹痛、腹胀、腹泻，腹水增多、利尿剂无效等，应做细菌培养。根据培养结果合理应用抗菌药，有效预防和积极治疗感染。
参考文献
[1]梁扩寰，李绍白。肝脏病学[M]。北京：人民卫生出版社，1995：465-466。
[2]传染病与寄生虫病学分会，肝病学会。病毒性肝炎防治方案[J]。传染病信息，2000，13(4)：141-149。
[3]王枢群，张帮燮。医院感染学[M]。重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990：274-284。, http://www.100md.com(吴晓宁 巨煜华)
【关键词】 肝硬化 感染 危险因素
肝硬化患者免疫功能低下，常发生各种严重的感染，如败血症、腹膜炎、肺炎、心内膜炎等[1]，导致病情加重，甚至肝功能衰竭及多脏器功能衰竭而死亡。本文对我科近10年来收治的98例各类肝硬化患者并发感染情况及危险因素进行分析，以提高防治效果。
1 资料与方法
1.1 病例来源
2004年1月-2014年1月我科各类肝硬化患者98例，入院时或住院过程中发生感染52例，男43例，女9例。年龄16-64岁，平均43.6岁。其中乙肝型45例，胆汁性型5例，酒精性型2例。诊断依据2000年9月全国病毒性肝炎会议修订标准[2].
1.2 医院感染诊断依据：《医院感染学》。[3]
1.3 研究方法
设计表格，登记项目，查阅记录，对诊断、预后、病原学检查等进行统计。肝硬化并发感染的危险因素包括自身因素，如：年龄、性别、病程、合并症、并发症等；记录肝功能、肾功能等；医源性因素如：住院日数、侵袭性操作、抗菌素应用等。
1.4 统计学方法：两样本率比较采用x2检验。
2 结果
2.1 肝硬化患者感染发生率
98例肝硬化合并感染52例，发生率53.06%。发生各种感染71例次。其中院外感染38例次(28名)，院内感染33例次(24名)，院内感染发生例次率33.67%。老年组和非老年组院内感染例次率分别是30.2%和33.52%，无显著性差异。(P>0.05)。
2.2 感染发生部位
52例感染者共发生感染71例次，其中2例为3部位感染，15例为2部位感染，发生部位按感染发生频度依次为：腹膜炎33例次，肠道感染11例次，上呼吸道感染8例次，肺部感染5例次，胸膜炎4例次，胆道感染3例次，泌尿系感染3例次，菌血症、口腔感染、皮肤软组织感染、感染性休克各1例。
2.3 肝硬化患者合并感染的病原菌及药物敏感情况
病原菌以铜绿假单胞菌(腹水、痰)、大肠埃希氏菌(腹水、血、痰)、肺炎克雷伯氏杆菌(痰、褥疮脓液)、白色念珠菌(尿、痰)为多见。8例患者存在两种病原菌混合感染，其中以真菌混合其它细菌感染为最常见。药物敏感试验结果表明，检测到的病原菌均有较严重的耐药性，对青霉素类和氨基糖甙类较为明显，最有效的抗生素为第三代头孢菌素。真菌对氟康唑较为敏感。
2.4 肝硬化合并感染危险因素分析
2.4.1 感染与肝功能Child-Pugh
分级关系：感染组(52例)A、B和C级患者人数分别为5(9.62%)、21(40.38%)和26(50.00%)，非感染组(46例)A、B和C级患者人数分别为14(30.43%)、22(47.83%)和10(21.74%)。肝硬化合并感染组中Child-Pugh C级患者数明显高于非感染组，两组比较有显著性差异(x2=8.39，P<0.01)。
2.4.2 肝硬化其它并发症对感染的影响
肝硬化患者出现肝肾综合征、消化道出血和肝性脑病等并发症者发生感染率57.69%(30/52)，无并发症者发生感染率35.71%(15/42)，两组比较有显著差异性(x2=4.42，P<0.05)。
2.4.3 住院时间与院内感染的关系
住院时间<1月和>1月者感染发生率分别为(12例)24.32%和(40例)62.56%，住院时间>1月者发生院内感染的机会明显高于<1月者，其差异有非常的显著性(x2=14.43%，P<0.01)。
2.4.4 侵袭性操作与院内感染的关系
33例次院内感染中，接受侵袭性操作人数列于前3位的是：12例深静脉穿刺置管术，11例腹腔穿刺术，6例胸腔穿刺术。
2.4.5 合并症与肝硬化合并感染的关系
52例感染组有27例合并其它疾病(51.92%)，原发性肝癌5例，重度高血压病3例，糖尿病4例等，46例非感染组有8例合并其它疾病，糖尿病2例，高血压病3例等。两组比较有非常显著性差异(x2=12.68，P<0.01)。
2.4.6 年龄、性别对肝硬化合并感染的影响
统计学处理二者与肝硬化感染无密切关系。(P>0.05)。
2.4.7 抗生素应用种类及时间对感染的影响
52例感染者有30例使用多种抗生素，分析显示，抗生素应用种类及时间与一般细菌感染无明显关系，与真菌感染密切相关(P<0.05)。
2.4.8 转归
发生感染者病死率26.92%(14/52)，未发生感染者病死率2.17%(1/46)，两组差异有非常显著性(x2=11.53，P<0.01)。52例合并感染的肝硬化患者发生并发症者22例次(消化道出血12例，肝性脑病6例，肝肾综合征4例)死亡12例，病死率54.55%。老年组病死率22.32%，非老年组病死率25.56%，两组比较无显著差异(P>0.05)。
3 讨论
肝硬化时，肝细胞内单核-巨噬细胞系统功能低下，补体水平下降，血清杀菌活性及调理素作用缺陷，肝脏对放射性胶体的清除下降。另外，门体分流助长了细菌在血流中持续存在[1]。机体易并发感染。本组肝硬化患者感染发生率53.06%，发生感染者病死率26.92%，明显高于无感染者的病死率2.17%，提示肝硬化合并感染是病情加重，导致死亡的主要原因。与免疫功能低下、高胆红素血症、白蛋白下降、肝功能衰竭等有关。肝硬化合并肝肾综合征、肝性脑病、消化道出血等也使感染率升高，而感染又常诱发上述并发症，使病死率升高。
本组肝硬化合并感染的病原菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌及白色念珠菌多见，且耐药率高。依据病原学检查及药敏试验使用抗生素，对发生二重感染及细菌耐药具有重要意义。
针对肝硬化并发感染的危险因素，从以下方面防治：1肝功能失代偿期患者，特别是有严重并发症的患者，加强原发病治疗，积极控制并发症，预防二重感染及细菌耐药的发生。2肝硬化患者在诊治过程中，严格无菌操作，减少侵袭性操作及医源性感染，病情稳定尽早出院。3发现感染征兆如持续低热、黄疸升高、腹痛、腹胀、腹泻，腹水增多、利尿剂无效等，应做细菌培养。根据培养结果合理应用抗菌药，有效预防和积极治疗感染。
参考文献
[1]梁扩寰，李绍白。肝脏病学[M]。北京：人民卫生出版社，1995：465-466。
[2]传染病与寄生虫病学分会，肝病学会。病毒性肝炎防治方案[J]。传染病信息，2000，13(4)：141-149。
[3]王枢群，张帮燮。医院感染学[M]。重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990：274-284。, http://www.100md.com(吴晓宁 巨煜华)