居家临终关怀的探索与实践
【摘 要】 通过对我院社区医疗科二年来开展居家临终关怀情况进行分析，探索高校社区实施居家临终关怀的可行性及方法。
【关键词】 临终关怀 探索 实践
【中图分类号】 R48 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2015)01-0386-01
1 居家临终关怀是高校社区居民卫生服务需求之一
我院社区医疗科进行的居民卫生服务需求调查结果显示：离退休人员对居家临终关怀需求率为57%，在职人员为75%。说明高校社区居民需要开展居家临终关怀服务。
2 临床资料
本组病例5例，其中男性1例，女鞋4例，年龄56～97岁，晚期肿瘤4例，脑中1例。退休教师2例，子女中退休教师3例，在职教师2例。专业陪护1例，家属固定人员陪护4例。最终死亡地点选择：本社区医院3例，家中2例。
3 居家式临终关怀模式
3.1 建立家庭病床，选择家庭医生;签订临终关怀协议;采用病人，家属参与，医护共同协商临终关怀方案[1]
3.2 家庭医生及护士根据临终关怀方案，制定详细具体的措施，并告知患者及家属。
3.3 培训家属护理知识及技能，并指导专业陪护工作。
3.4 定期进行质量评价。
4 实施情况
4.1 5例患者临终关怀方案均为：采用对症支持治疗，控制不适症状，提高舒适度及生命质量，不刻意延长患者生命，顺其自然死亡。
4.2 具体照护计划的实施
4.2.1 控制症状。疼痛病人3人，腹胀2人，癌性伤口瘙痒，出血1人，恶心呕吐1人，伴睡眠障碍4人。
4.2.2 止痛治疗：按照癌痛阶梯治疗原则，本组疼痛患者最终使用止痛药为：美施康定20mg，bid 1例，强痛定 60mg tid 加双氯页栓2枚肛门塞入 tid 2例，疼痛明显缓解。
4.2.2.1 缓解腹胀：2例患者均为癌性腹水所致，除进行局部热敷，利尿治疗，适度抽腹水外，应用了强痛定 60mg tid 加双氯页栓2枚肛门塞入 tid 舒适度有所提高。
4.2.2.2 止痒，止血：本组中1例患者乳腺癌晚期癌肿破溃，瘙痒，伴创面严重接触性出血，用云南白药及庆大霉素外敷，瘙痒加重，后用凡士林纱条常规换药，不强行撕揭，出血减少，瘙痒明显减轻，加用止痛药是否改善舒适度，有待探索。
4.2.2.3 缓解 恶心呕吐：本组中1例患者因为胃癌术后致幽门梗阻出现频繁呕心，呕吐，进食进饮后加重，注射胃复安 10mg qd x 5好转，但之后止吐治疗患者更觉得难受，予减少饮食，加强静脉支持治疗后症状好转。
4.2.2.4 改善睡眠障碍：本组4例伴睡眠障碍者使用了阿普唑仑片0.4～0.8mg qn，同时疼痛，腹胀者安排睡前服用一次止痛药效果更好。
4.2.3 合理安排作息时间。要提高患者的生命质量，就必须根据患者体力情况及精神状态合理安排作息时间，包括：起床，进餐，娱乐(玩麻将)，读书，运动，看电视，接待亲人，朋友探视，天气好时安排用轮椅推出去游玩，观光，时间嘛，午休，夜间休息时间等，尽量遵照执行。
4.2.4 饮食管理。5例患者均予流质，半流质饮食。每日5～6餐，三餐主食以面条，稀饭麦片等为主，每餐搭配豆制品，禽肉，鱼虾汤，鸡蛋，新鲜蔬菜泥等，2～3餐辅食安排在上，下午或入睡前，为水果糊或汁，甜点心等，鼓励患者多进食，保证体重和体力。
4.2.5 心理护理：实施临终关怀时，5例患者中处于否认期，2例愤怒期，协议乞求期1例，抑郁期1例，分别给予耐心倾听，缓慢诱导;容忍发怒;满足需要;鼓励交流，开展娱乐等措施，并至始至终实施信念疗法，鼓励患者心存希望，积极配合实现优死。5例患者均较顺利地进入平静接受期。
4.3 家属护理知识及技能培训：本组中4例患者的家属进行了培训，包括“七洁”(口腔，脸，头发，手足，皮肤，会阴及床单位的清洁方法)，“六防”(防压疮，防坠床，防烫伤，防呼吸道感染，防泌尿系感染，防交叉感染)的具体措施，照顾病人服药时注意事项，病情观察，换输液瓶，拔针等。
4.4 对家属进行关怀。对5例患者家属尤其是高危人群进行心理支持，健康指导及丧亲后的安抚。
5 居家式临终关怀质量评价
居家式临终关怀质量评价情况见下表
6 各种模式临终关怀费用比较
居家式临终关怀与综合医院ICU，临终关怀病房，社区医院每位病人平均每天医疗费用比较。
综合医院ICU病房：1480元[2]
综合医院临终关怀病房：700元[2]
社区医院：227.9元
居家临终关怀：48.8
7 讨论
随着临终关怀医学的发展，人们对死亡知识的了解，以及对高品质生活的追求，人们不仅重视优生，优育，优活，同样重视优死，广大医务工作者围绕“优死”课题展开了一系列的探索与实践。综合医院设置临终病房降低了医疗费用，使大部分临终病人能够住进医院，得到最佳的护理，提高了临终生命质量，并得以安宁死亡。
[2]社区医院开展临终关怀服务既满足了患者医疗支持，方便了患者家属照顾及探索，同时进一步降低了医疗费用[1]然而居家式临终关怀模式使患者及家属的舒适度和满意度得到了更进一步的提升，不良反应发生率降低，在各种临终关怀模式中医疗费用最低，以良好的性价比突显优势，具有广阔的应用前景。
参考文献
[1]罗彩云。社区医院开展临终关怀服务的探索与实践[J]。天津护理，2003，11(3)：137
[2]陈淑琴，王茂娟，设置临终病房作为临终护理模式的调查[J]。护士进修杂志，2000，15(9)696, 百拇医药(曾晓斌)
【关键词】 临终关怀 探索 实践
【中图分类号】 R48 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2015)01-0386-01
1 居家临终关怀是高校社区居民卫生服务需求之一
我院社区医疗科进行的居民卫生服务需求调查结果显示：离退休人员对居家临终关怀需求率为57%，在职人员为75%。说明高校社区居民需要开展居家临终关怀服务。
2 临床资料
本组病例5例，其中男性1例，女鞋4例，年龄56～97岁，晚期肿瘤4例，脑中1例。退休教师2例，子女中退休教师3例，在职教师2例。专业陪护1例，家属固定人员陪护4例。最终死亡地点选择：本社区医院3例，家中2例。
3 居家式临终关怀模式
3.1 建立家庭病床，选择家庭医生;签订临终关怀协议;采用病人，家属参与，医护共同协商临终关怀方案[1]
3.2 家庭医生及护士根据临终关怀方案，制定详细具体的措施，并告知患者及家属。
3.3 培训家属护理知识及技能，并指导专业陪护工作。
3.4 定期进行质量评价。
4 实施情况
4.1 5例患者临终关怀方案均为：采用对症支持治疗，控制不适症状，提高舒适度及生命质量，不刻意延长患者生命，顺其自然死亡。
4.2 具体照护计划的实施
4.2.1 控制症状。疼痛病人3人，腹胀2人，癌性伤口瘙痒，出血1人，恶心呕吐1人，伴睡眠障碍4人。
4.2.2 止痛治疗：按照癌痛阶梯治疗原则，本组疼痛患者最终使用止痛药为：美施康定20mg，bid 1例，强痛定 60mg tid 加双氯页栓2枚肛门塞入 tid 2例，疼痛明显缓解。
4.2.2.1 缓解腹胀：2例患者均为癌性腹水所致，除进行局部热敷，利尿治疗，适度抽腹水外，应用了强痛定 60mg tid 加双氯页栓2枚肛门塞入 tid 舒适度有所提高。
4.2.2.2 止痒，止血：本组中1例患者乳腺癌晚期癌肿破溃，瘙痒，伴创面严重接触性出血，用云南白药及庆大霉素外敷，瘙痒加重，后用凡士林纱条常规换药，不强行撕揭，出血减少，瘙痒明显减轻，加用止痛药是否改善舒适度，有待探索。
4.2.2.3 缓解 恶心呕吐：本组中1例患者因为胃癌术后致幽门梗阻出现频繁呕心，呕吐，进食进饮后加重，注射胃复安 10mg qd x 5好转，但之后止吐治疗患者更觉得难受，予减少饮食，加强静脉支持治疗后症状好转。
4.2.2.4 改善睡眠障碍：本组4例伴睡眠障碍者使用了阿普唑仑片0.4～0.8mg qn，同时疼痛，腹胀者安排睡前服用一次止痛药效果更好。
4.2.3 合理安排作息时间。要提高患者的生命质量，就必须根据患者体力情况及精神状态合理安排作息时间，包括：起床，进餐，娱乐(玩麻将)，读书，运动，看电视，接待亲人，朋友探视，天气好时安排用轮椅推出去游玩，观光，时间嘛，午休，夜间休息时间等，尽量遵照执行。
4.2.4 饮食管理。5例患者均予流质，半流质饮食。每日5～6餐，三餐主食以面条，稀饭麦片等为主，每餐搭配豆制品，禽肉，鱼虾汤，鸡蛋，新鲜蔬菜泥等，2～3餐辅食安排在上，下午或入睡前，为水果糊或汁，甜点心等，鼓励患者多进食，保证体重和体力。
4.2.5 心理护理：实施临终关怀时，5例患者中处于否认期，2例愤怒期，协议乞求期1例，抑郁期1例，分别给予耐心倾听，缓慢诱导;容忍发怒;满足需要;鼓励交流，开展娱乐等措施，并至始至终实施信念疗法，鼓励患者心存希望，积极配合实现优死。5例患者均较顺利地进入平静接受期。
4.3 家属护理知识及技能培训：本组中4例患者的家属进行了培训，包括“七洁”(口腔，脸，头发，手足，皮肤，会阴及床单位的清洁方法)，“六防”(防压疮，防坠床，防烫伤，防呼吸道感染，防泌尿系感染，防交叉感染)的具体措施，照顾病人服药时注意事项，病情观察，换输液瓶，拔针等。
4.4 对家属进行关怀。对5例患者家属尤其是高危人群进行心理支持，健康指导及丧亲后的安抚。
5 居家式临终关怀质量评价
居家式临终关怀质量评价情况见下表
6 各种模式临终关怀费用比较
居家式临终关怀与综合医院ICU，临终关怀病房，社区医院每位病人平均每天医疗费用比较。
综合医院ICU病房：1480元[2]
综合医院临终关怀病房：700元[2]
社区医院：227.9元
居家临终关怀：48.8
7 讨论
随着临终关怀医学的发展，人们对死亡知识的了解，以及对高品质生活的追求，人们不仅重视优生，优育，优活，同样重视优死，广大医务工作者围绕“优死”课题展开了一系列的探索与实践。综合医院设置临终病房降低了医疗费用，使大部分临终病人能够住进医院，得到最佳的护理，提高了临终生命质量，并得以安宁死亡。
[2]社区医院开展临终关怀服务既满足了患者医疗支持，方便了患者家属照顾及探索，同时进一步降低了医疗费用[1]然而居家式临终关怀模式使患者及家属的舒适度和满意度得到了更进一步的提升，不良反应发生率降低，在各种临终关怀模式中医疗费用最低，以良好的性价比突显优势，具有广阔的应用前景。
参考文献
[1]罗彩云。社区医院开展临终关怀服务的探索与实践[J]。天津护理，2003，11(3)：137
[2]陈淑琴，王茂娟，设置临终病房作为临终护理模式的调查[J]。护士进修杂志，2000，15(9)696, 百拇医药(曾晓斌)