32例破裂动脉瘤超早期显微手术治疗体会
【摘 要】 目的：探讨超早期(24h内)显微手术治疗破裂动脉瘤的临床经验。方法：选取我院2013年7月-2015年3月在超早期接受显微手术治疗的破裂动脉瘤患者32例，观察其临床疗效并总结治疗经验。结果：32例患者共34个动脉瘤， 成功夹闭33个， 一例左侧后交通动脉瘤合并对侧眼动脉微小动脉瘤予以留观。单纯瘤颈夹闭22个，瘤颈电凝回缩后夹闭7个，多瘤夹联合夹闭4个。出院后3月行GOS评分：良好21例，轻残5例，重残3例，植物生存1例，死亡2例。结论：严格手术指征加之熟练的显微外科技巧在超早期夹闭破裂动脉瘤是可行的，效果良好，是防止或减少破裂动脉瘤再次出血和挽救患者生命的有效手段。
【关键词】 破裂动脉瘤 超早期 显微手术 血肿
破裂动脉瘤再次出血后患者的死亡率极高，预防破裂动脉瘤再次出血和彻底消除动脉瘤是恢复患者健康和挽救患者生命的有效手段。而且在超早期处理动脉瘤能改善患者的预后[1，2]。因此本研究对2013年7月-2015年3月在我院就诊并在超早期进行手术夹闭的32例破裂动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2013年7月-2015年3月在超早期进行手术夹闭的破裂动脉瘤患者32例。其中，男性13例，女性19例，年龄26-74岁，平均年龄(51.35±3.19)岁。初次发生SAH(蛛网膜下腔出血，subarachnoid hemorrhage)者29例，二次发生SAH者3例。按Hunt-Hess分级，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例。其中，合并脑内血肿者8例，癫痫发作者1例，患侧动眼神经麻痹者5例，双侧动眼神经麻痹者1例，单侧侧脑室出血3例，双侧侧脑室(或合并三、四脑室积血)者4例，合并中重度脑积水者3例，同时合并外伤性脑损伤者2例，早期脑疝者3例。前交通动脉瘤9例，后交通动脉瘤例13，大脑中动脉瘤6例例，脉络膜前动脉瘤1例，大脑前动脉瘤(A3段)1例，小脑后下动脉瘤2例，同时合并眼动脉瘤者1例。瘤体大于10mm者8例，宽颈者5例。术前合并2级以上血压升高且不易控制者14例，体温>38.5℃者5例，血糖>11.1mmol/L者6例。
1.2 治疗经过
所有患者入院后急诊行CTA或DSA检查证实为动脉瘤破裂性出血，均在24h内行显微手术夹闭。采用(改良)翼点、马蹄形切口、去大骨瓣、眉弓锁孔、枕下正中等标准手术入路，合并颅内血肿者至少清除血肿80%以上，脑室出血并中重度脑积水者先期行对侧或积血严重侧侧脑室置管。对于前交通动脉瘤尤其是合并脑室出血者，行终板切开。如术前评估血肿量>50cm3、术前GCS评分≤8分、或术毕发现颅内压明显升高以及脑搏动很差等情况时，置入颅内压监测系统，必要时去大骨瓣。动脉瘤夹闭后常规尼莫地平稀释液灌洗并以温生理盐水冲洗蛛网膜下腔至清亮。合并全脑室积血并铸型者，在征得家属同意后术后可予以尿激酶治疗。术后蛛网膜下腔积血严重或头疼明显者，可腰穿放液或腰大池持续引流。余按动脉瘤治疗常规进行，及时处理各种并发症。
2 结果
出院前30例患者获得DSA或CTA复查，除1例巨大动脉瘤残留少许瘤颈外(半年后复查无明显变化)，余提示彻底夹闭，无载瘤动脉狭窄或再次出血的情况发生。其中，恢复良好者21例，轻残5例，重残3例，植物生存1例，死亡2例。在至少超过3个月后获得复查的27例患者中，未发现动脉瘤复发。一例因术后脑积水行V-P术后康复。3例患者同时采用了去大骨瓣减压术。一例因术后严重的血管痉挛导致重残发生。因术前脑内巨大血肿或术后出现严重的肺部感染、肾功能衰竭、放弃治疗等原因，6例患者预后较差或死亡。
3 讨论
动脉瘤破裂后不及时消除动脉瘤或预防再次出血等就非常容易因为严重脑血管痉挛、进行性脑积水、恶性颅内压增高等严重并发症，进而危及患者生命或遗留严重的神经功能障碍[3]。而在发病后24小时内(超早期)进行显微手术是治疗破裂动脉瘤的一种有效方法，能降低患者的死亡率和改善患者的预后[4]。这主要是由于随着未消除的破裂动脉瘤留存时间延长，其再次破裂出血的风险增加，同时因为更易出现严重脑血管痉挛、脑积水增加、血肿扩大等并发症而出现更差的预后。也更容易导致动脉瘤与周围组织形成粘连或占位效应未解除，导致后期处理时术中对动脉瘤进行暴露和分离就比较困难，也更容易导致周围神经结构的损伤[5]。我们的体会是：①术前尽快行DSA或CTA等检查，掌握破裂动脉瘤的部位、大小、形状、瘤颈宽度以及载瘤动脉的情况。同时选择合适的手术入路和方式，如采用锁孔的眉弓开颅还是去大骨瓣开颅等，这不仅便于破裂动脉瘤的充分暴露，同时利于及时对载瘤动脉进行临时阻断。②患者骨瓣的大小应据动脉瘤的部位、合并血肿的大小、颅内压高低等具体分析，这不仅有利于术中对动脉瘤进行充分的暴露和减少手术时副损伤，同时也能减少非必要的过多暴露，以减少术后出现严重脑肿胀等。③术前应对患者脑积水和颅内压情况进行充分评估，必要时可预先置入脑室外引流装置和颅内压监测系统，需要注意的是，在置入脑室外引流装置后除非存在危急的颅内高压，一般留待打开硬脑膜后才释放脑脊液，否则，有诱发超早期或早期动脉瘤再次破裂的风险。在暴露动脉瘤之前，应先充分打开相应脑池或通过外引流装置小心释放一定量脑脊液，并将伴发的血肿部分清除，从而降低对脑组织的牵拉。本研究中除一例眼动脉微小动脉瘤外，全部在24h内实施了显微手术夹闭破裂动脉瘤，均未出现因为暴露困难等情况使手术进行困难，或因为脑肿胀严重、颅内压过高等情况导致额外的手术副损伤。
对破裂动脉瘤患者进行手术时，其中关键的环节就是预防可能出现的动脉瘤超早期或早期破裂和重要神经结构的损伤等发生。我们的体会是：①如遇脑肿胀严重、血肿过大、脑积水严重等情况时，术前可采用上述方式进行处理，可以很大程度减少过度牵拉导致的破裂发生。同时，在暴露动脉瘤和载瘤动脉时，对合并的血肿不应过分追求夹闭动脉瘤前全部清除，同时倾向于优先暴露载瘤动脉的近端，除非在载瘤动脉的远端合并有阻挡操作的血肿或其他复杂情况存在。②对于前交通动脉瘤，最好暴露双侧A1段，但不必刻意追求双侧A1和A2都暴露。对于大脑中动脉瘤，严格侧裂进入并清除血肿或侧裂积血是获得良好暴露的保障。对于小脑后下动脉瘤，严格分层开颅，有限大小的骨窗和优先开放枕大池并大部清除合并的血肿是合理的，因为需行后颅窝过大骨窗暴露的病例往往Hunt-Hess分级很高或已经出现严重脑疝而预后不良。另外，在暴露和夹闭动脉瘤过程中，遵循锐性分离的原则是减少术中破裂风险的环节之一。③如遇大或巨大动脉瘤、和周围神经结构比如动眼神经、视神经、视束、脑干等重要结构粘连严重的动脉瘤、宽颈动脉瘤等，在充分显露动脉瘤颈的过程中，必要的临时阻断是允许的，这样有利于瘤体缩小而施夹、更加充分地解剖瘤颈、或者在更低的压力下对巨大瘤体和宽颈进行充分塑形，从而有利于顺利和完全夹闭动脉瘤，也能减少术中破裂的风险。④对与重要神经结构粘连严重的动脉瘤，术中不应强行完全游离，否者很有可能导致过度牵拉和损伤，因为在夹闭动脉瘤后，相当部分的原始神经功能障碍是可以随着动脉瘤占位效应的逐渐解除是可以恢复的。⑤选用合适的动脉瘤夹，比如多瘤夹和特殊瘤夹的配合、迷你夹的使用等是彻底夹闭动脉瘤和减少瘤颈撕裂的有效措施。同时，避免不合适瘤夹的使用，以减少占位效应和对周围血管神经结构的刺激和损害。
综上所述，在超早期采用显微手术夹闭破裂动脉瘤是可行的，能获得较好的临床预后，是减少破裂动脉瘤再次出血和彻底消除动脉瘤的有效方式。
参考文献
[1] Phillips TJ， Dowling RJ， Yan B， et al. Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome？[J]. Stroke. 2011 Jul；42(7)：1936-45.
[2] Zipfel GJ. Ultra-early surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg.2015 Feb；122(2)：381-2.
[3] Bojanowski MW. Considerations about ultra-early treatment of ruptured aneurysms[J]. Neurocrit Care. 2014 Aug；21(1)：1-3.
[4] Wong GK， Boet R， Ng SC，et al. Ultra-early (within 24 hours) aneurysm treatment after subarachnoid hemorrhage[J]. World Neurosurg. 2012 Feb；77(2)：311-5.
[5] Gooderham PA， Steinberg GK. Reflections on the benefits and pitfalls of ultra-early aneurysm treatment after subarachnoid hemorrhage[J]. World Neurosurg. 2012 Feb；77(2)：261-2.
第一作者及通讯作者简介：
王海全*，男，38岁，医学博士，副主任医师， 1977.07.05。
专业方向：脑脊髓创伤、肿瘤与血管。
单位：贵州省铜仁市人民医院神经外科。, http://www.100md.com(王海全等)
【关键词】 破裂动脉瘤 超早期 显微手术 血肿
破裂动脉瘤再次出血后患者的死亡率极高，预防破裂动脉瘤再次出血和彻底消除动脉瘤是恢复患者健康和挽救患者生命的有效手段。而且在超早期处理动脉瘤能改善患者的预后[1，2]。因此本研究对2013年7月-2015年3月在我院就诊并在超早期进行手术夹闭的32例破裂动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2013年7月-2015年3月在超早期进行手术夹闭的破裂动脉瘤患者32例。其中，男性13例，女性19例，年龄26-74岁，平均年龄(51.35±3.19)岁。初次发生SAH(蛛网膜下腔出血，subarachnoid hemorrhage)者29例，二次发生SAH者3例。按Hunt-Hess分级，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例。其中，合并脑内血肿者8例，癫痫发作者1例，患侧动眼神经麻痹者5例，双侧动眼神经麻痹者1例，单侧侧脑室出血3例，双侧侧脑室(或合并三、四脑室积血)者4例，合并中重度脑积水者3例，同时合并外伤性脑损伤者2例，早期脑疝者3例。前交通动脉瘤9例，后交通动脉瘤例13，大脑中动脉瘤6例例，脉络膜前动脉瘤1例，大脑前动脉瘤(A3段)1例，小脑后下动脉瘤2例，同时合并眼动脉瘤者1例。瘤体大于10mm者8例，宽颈者5例。术前合并2级以上血压升高且不易控制者14例，体温>38.5℃者5例，血糖>11.1mmol/L者6例。
1.2 治疗经过
所有患者入院后急诊行CTA或DSA检查证实为动脉瘤破裂性出血，均在24h内行显微手术夹闭。采用(改良)翼点、马蹄形切口、去大骨瓣、眉弓锁孔、枕下正中等标准手术入路，合并颅内血肿者至少清除血肿80%以上，脑室出血并中重度脑积水者先期行对侧或积血严重侧侧脑室置管。对于前交通动脉瘤尤其是合并脑室出血者，行终板切开。如术前评估血肿量>50cm3、术前GCS评分≤8分、或术毕发现颅内压明显升高以及脑搏动很差等情况时，置入颅内压监测系统，必要时去大骨瓣。动脉瘤夹闭后常规尼莫地平稀释液灌洗并以温生理盐水冲洗蛛网膜下腔至清亮。合并全脑室积血并铸型者，在征得家属同意后术后可予以尿激酶治疗。术后蛛网膜下腔积血严重或头疼明显者，可腰穿放液或腰大池持续引流。余按动脉瘤治疗常规进行，及时处理各种并发症。
2 结果
出院前30例患者获得DSA或CTA复查，除1例巨大动脉瘤残留少许瘤颈外(半年后复查无明显变化)，余提示彻底夹闭，无载瘤动脉狭窄或再次出血的情况发生。其中，恢复良好者21例，轻残5例，重残3例，植物生存1例，死亡2例。在至少超过3个月后获得复查的27例患者中，未发现动脉瘤复发。一例因术后脑积水行V-P术后康复。3例患者同时采用了去大骨瓣减压术。一例因术后严重的血管痉挛导致重残发生。因术前脑内巨大血肿或术后出现严重的肺部感染、肾功能衰竭、放弃治疗等原因，6例患者预后较差或死亡。
3 讨论
动脉瘤破裂后不及时消除动脉瘤或预防再次出血等就非常容易因为严重脑血管痉挛、进行性脑积水、恶性颅内压增高等严重并发症，进而危及患者生命或遗留严重的神经功能障碍[3]。而在发病后24小时内(超早期)进行显微手术是治疗破裂动脉瘤的一种有效方法，能降低患者的死亡率和改善患者的预后[4]。这主要是由于随着未消除的破裂动脉瘤留存时间延长，其再次破裂出血的风险增加，同时因为更易出现严重脑血管痉挛、脑积水增加、血肿扩大等并发症而出现更差的预后。也更容易导致动脉瘤与周围组织形成粘连或占位效应未解除，导致后期处理时术中对动脉瘤进行暴露和分离就比较困难，也更容易导致周围神经结构的损伤[5]。我们的体会是：①术前尽快行DSA或CTA等检查，掌握破裂动脉瘤的部位、大小、形状、瘤颈宽度以及载瘤动脉的情况。同时选择合适的手术入路和方式，如采用锁孔的眉弓开颅还是去大骨瓣开颅等，这不仅便于破裂动脉瘤的充分暴露，同时利于及时对载瘤动脉进行临时阻断。②患者骨瓣的大小应据动脉瘤的部位、合并血肿的大小、颅内压高低等具体分析，这不仅有利于术中对动脉瘤进行充分的暴露和减少手术时副损伤，同时也能减少非必要的过多暴露，以减少术后出现严重脑肿胀等。③术前应对患者脑积水和颅内压情况进行充分评估，必要时可预先置入脑室外引流装置和颅内压监测系统，需要注意的是，在置入脑室外引流装置后除非存在危急的颅内高压，一般留待打开硬脑膜后才释放脑脊液，否则，有诱发超早期或早期动脉瘤再次破裂的风险。在暴露动脉瘤之前，应先充分打开相应脑池或通过外引流装置小心释放一定量脑脊液，并将伴发的血肿部分清除，从而降低对脑组织的牵拉。本研究中除一例眼动脉微小动脉瘤外，全部在24h内实施了显微手术夹闭破裂动脉瘤，均未出现因为暴露困难等情况使手术进行困难，或因为脑肿胀严重、颅内压过高等情况导致额外的手术副损伤。
对破裂动脉瘤患者进行手术时，其中关键的环节就是预防可能出现的动脉瘤超早期或早期破裂和重要神经结构的损伤等发生。我们的体会是：①如遇脑肿胀严重、血肿过大、脑积水严重等情况时，术前可采用上述方式进行处理，可以很大程度减少过度牵拉导致的破裂发生。同时，在暴露动脉瘤和载瘤动脉时，对合并的血肿不应过分追求夹闭动脉瘤前全部清除，同时倾向于优先暴露载瘤动脉的近端，除非在载瘤动脉的远端合并有阻挡操作的血肿或其他复杂情况存在。②对于前交通动脉瘤，最好暴露双侧A1段，但不必刻意追求双侧A1和A2都暴露。对于大脑中动脉瘤，严格侧裂进入并清除血肿或侧裂积血是获得良好暴露的保障。对于小脑后下动脉瘤，严格分层开颅，有限大小的骨窗和优先开放枕大池并大部清除合并的血肿是合理的，因为需行后颅窝过大骨窗暴露的病例往往Hunt-Hess分级很高或已经出现严重脑疝而预后不良。另外，在暴露和夹闭动脉瘤过程中，遵循锐性分离的原则是减少术中破裂风险的环节之一。③如遇大或巨大动脉瘤、和周围神经结构比如动眼神经、视神经、视束、脑干等重要结构粘连严重的动脉瘤、宽颈动脉瘤等，在充分显露动脉瘤颈的过程中，必要的临时阻断是允许的，这样有利于瘤体缩小而施夹、更加充分地解剖瘤颈、或者在更低的压力下对巨大瘤体和宽颈进行充分塑形，从而有利于顺利和完全夹闭动脉瘤，也能减少术中破裂的风险。④对与重要神经结构粘连严重的动脉瘤，术中不应强行完全游离，否者很有可能导致过度牵拉和损伤，因为在夹闭动脉瘤后，相当部分的原始神经功能障碍是可以随着动脉瘤占位效应的逐渐解除是可以恢复的。⑤选用合适的动脉瘤夹，比如多瘤夹和特殊瘤夹的配合、迷你夹的使用等是彻底夹闭动脉瘤和减少瘤颈撕裂的有效措施。同时，避免不合适瘤夹的使用，以减少占位效应和对周围血管神经结构的刺激和损害。
综上所述，在超早期采用显微手术夹闭破裂动脉瘤是可行的，能获得较好的临床预后，是减少破裂动脉瘤再次出血和彻底消除动脉瘤的有效方式。
参考文献
[1] Phillips TJ， Dowling RJ， Yan B， et al. Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome？[J]. Stroke. 2011 Jul；42(7)：1936-45.
[2] Zipfel GJ. Ultra-early surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg.2015 Feb；122(2)：381-2.
[3] Bojanowski MW. Considerations about ultra-early treatment of ruptured aneurysms[J]. Neurocrit Care. 2014 Aug；21(1)：1-3.
[4] Wong GK， Boet R， Ng SC，et al. Ultra-early (within 24 hours) aneurysm treatment after subarachnoid hemorrhage[J]. World Neurosurg. 2012 Feb；77(2)：311-5.
[5] Gooderham PA， Steinberg GK. Reflections on the benefits and pitfalls of ultra-early aneurysm treatment after subarachnoid hemorrhage[J]. World Neurosurg. 2012 Feb；77(2)：261-2.
第一作者及通讯作者简介：
王海全*，男，38岁，医学博士，副主任医师， 1977.07.05。
专业方向：脑脊髓创伤、肿瘤与血管。
单位：贵州省铜仁市人民医院神经外科。, http://www.100md.com(王海全等)