产后出血62例临床分析
【摘 要】 目的：探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。方法：回顾分析2013年2月～2015年2月我院收治的62例产后出血患者的临床资料，对其分娩方式、出血原因及抢救措施进行分析。结果：出血原因中宫缩乏力占61.3%，胎盘因素占30.6%，软产道损伤占8.1%。影响产后出血的危险因素主要是分娩中的损伤、妊娠并发症和人流引产史。结论：产后出血是多种因素所致，应针对具体病因综合应用药物，保守性手术是治疗产后出血的有效措施。
【关键词】 产后出血 宫缩乏力 高危因素 临床分析
产后出血是分娩期的严重并发症、产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2%-3%，其中80%发生在产后2h之内[1]。本文回顾分析我院近两年来收治的62例产后出血患者的临床资料，以探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年2月～2015年2月在本院住院分娩1358例，其中阴道分娩756例，剖宫产602例，诊断产后出血54例，发生率3.97%，另外还有8例在乡镇医院分娩发生产后出血，共62例。年龄21～35岁，平均27.5岁；孕周35～42周，平均39.6周；初产妇42例，经产妇20例；有人工流产、引产史者15例；发生失血性休克6例。
1.2 诊断标准
产后出血指胎儿娩出后24h内失血量>500ml[2]。失血性休克指组织低灌注致低血容量，血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏细数，严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。
1.3 方法
测量产后出血主要用容积法及称量法。剖宫产者由医生在手术中测量出血量，在本院外分娩者则用目测法和休克指数相结合测定出血量。休克指数(脉率/收缩压)正常<0.5，表示血容量正常；0.5～1表示出血<20%，约<500～700ml；1表示约失血20%～30%，估计为1000～1500ml；>1表示失血30%～50%，约1500～2500ml[3]。出血量500-4200ml，平均出血量745.6ml；出血量>1000ml者15例，输血8例，占12.9%。
1.4 出血原因
宫缩乏力38例，约占61.3%；胎盘粘连和残留19例，占30.6%，软产道裂伤5例，占8.1%，其中阴道壁损伤2例，宫颈裂伤2例，阴道壁血肿1例。
1.5 治疗方法
1.5.1 单纯性宫缩乏力出血
在剖宫产手术中发生者，予缩宫素20u，宫体注射，并迅速缝合子宫切口，使子宫保持完整性，以便子宫收缩的对称性和极性发挥良好，同时予缩宫素10u静脉推注，米索前列醇200μg，直肠给药，并按摩子宫，待其收缩良好时，即可关腹。若为阴道分娩的宫缩乏力出血，则立即清除宫腔积血，在按摩子宫同时应用宫缩剂及米索多能有效止血。
1.5.2 胎盘粘连和残留出血
则在第三产程中，若阴道流鲜红色血持续不断超过200ml者，应积极地取出宫内组织，给予徒手剥离胎盘，必要时用卵圆钳或大号刮匙刮出宫内残留物，同时予缩宫素10u肌肉注射或10u宫颈注射，米索前列醇200μg舌下含化，腹部皮下脂肪较薄者亦可直接缩宫素10u宫体注射，术后5%GS 500ml+缩宫素20u，静脉滴注维持。
1.5.3 软产道裂伤出血
对软产道裂伤出血的行裂伤顶端前0.5cm缝合。
2 结果
2.1 疗效
62例产后出血病人经临床积极处理，预后良好。
2.2 分娩方式
阴道分娩42例，其中在乡镇医院分娩8例；剖宫产20例。
2.3 产后出血与高危因素的关系
本院为县级医院，多数高危妊娠由乡镇医院转入本院，高危因素者主要有妊娠高血压疾病、妊娠期脂肪肝、贫血、羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤、原有异位妊娠病史等。
3 讨论
3.1 产后出血的原因
子宫收缩乏力和胎盘因素是产后出血的两个最常见的原因[3]。从本资料可以看出，子宫因素以多孕多产、瘢痕子宫、巨大儿、双胎等多见；胎盘因素以胎盘黏连多见，胎盘黏连多由于蜕膜发育不良所致，引起蜕膜发育不良原因有产后和流产后感染，导致子宫内膜炎，或子宫内膜损伤，如多次刮宫术、剖宫产术后，当受精卵种植时，为取得足够营养，胎盘面积增大，附着部位向下发展，分娩时胎盘易剥离不全，直接导致产后大出血。
3.2 产后出血的预防
故预防应从妊娠期产前检查开始，注意孕妇的身心健康，发生异常情况及时诊治，临产后对多胎妊娠、多次人流史、羊水过多者应严密观察，待胎儿娩出后给予催产素静脉推注或口服米索前列醇，能较好地解决子宫收缩乏力。本组中因胎盘滞留等原因造成产后出血的有19例，故正确处理第三产程也是预防产后出血的关键。胎盘剥离而未及时娩出会影响子宫收缩，使子宫壁血窦不能及时关闭而造成大量出血，因此胎儿娩出后要密切观察胎盘剥离征象，一旦剥离应按压宫底，协助娩出。并仔细检查胎盘胎膜是否完整，是否有副胎盘。产后应严密观察宫缩情况及阴道出血量，并压迫宫底按摩子宫，迫使宫内积血排出。尤其随着药流、人流次数的增加，由于人流子宫内膜损伤，药流出血时间长，子宫内膜的感染都有可能造成胎盘粘连、胎盘残留进而造成产后出血。故对这些病人更应加以注意。在分娩过程中加强会阴保护，提高会阴缝合技术，注意软产道损伤，早期发现血肿及时处理也是预防产后出血的关键。胎儿娩出后持续阴道出血而子宫收缩良好是本症的特点。较常见的是宫颈裂伤，用阴道拉钩充分暴露宫颈找到裂伤顶端，第一针必须超过裂伤顶端的0.5cm，以防血管收缩导致漏扎。
产后出血的防治非常重要，妊娠期要做好产前宣教，指导孕妇合理营养，积极防治妊娠并发症及合并症，分娩时正确处理产程，对可能发生的产后出血的孕产妇应提前入院防治，分娩时应密切观察产程，提高助产技术，产后应严密观察产妇一般情况，生命体征及宫缩情况。严格掌握剖宫产手术指征，熟练掌握操作技巧，以减少产后出血的发生。
参考文献
[1]郑修霞.妇产科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2008.154-159.
[2]冯中琴.子宫下段剖宫产术中大出血的配合[J].临床医药实践，2008，17(10)：869-870.
[3]乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版，2005，4., 百拇医药(王福兰)
【关键词】 产后出血 宫缩乏力 高危因素 临床分析
产后出血是分娩期的严重并发症、产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2%-3%，其中80%发生在产后2h之内[1]。本文回顾分析我院近两年来收治的62例产后出血患者的临床资料，以探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年2月～2015年2月在本院住院分娩1358例，其中阴道分娩756例，剖宫产602例，诊断产后出血54例，发生率3.97%，另外还有8例在乡镇医院分娩发生产后出血，共62例。年龄21～35岁，平均27.5岁；孕周35～42周，平均39.6周；初产妇42例，经产妇20例；有人工流产、引产史者15例；发生失血性休克6例。
1.2 诊断标准
产后出血指胎儿娩出后24h内失血量>500ml[2]。失血性休克指组织低灌注致低血容量，血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏细数，严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。
1.3 方法
测量产后出血主要用容积法及称量法。剖宫产者由医生在手术中测量出血量，在本院外分娩者则用目测法和休克指数相结合测定出血量。休克指数(脉率/收缩压)正常<0.5，表示血容量正常；0.5～1表示出血<20%，约<500～700ml；1表示约失血20%～30%，估计为1000～1500ml；>1表示失血30%～50%，约1500～2500ml[3]。出血量500-4200ml，平均出血量745.6ml；出血量>1000ml者15例，输血8例，占12.9%。
1.4 出血原因
宫缩乏力38例，约占61.3%；胎盘粘连和残留19例，占30.6%，软产道裂伤5例，占8.1%，其中阴道壁损伤2例，宫颈裂伤2例，阴道壁血肿1例。
1.5 治疗方法
1.5.1 单纯性宫缩乏力出血
在剖宫产手术中发生者，予缩宫素20u，宫体注射，并迅速缝合子宫切口，使子宫保持完整性，以便子宫收缩的对称性和极性发挥良好，同时予缩宫素10u静脉推注，米索前列醇200μg，直肠给药，并按摩子宫，待其收缩良好时，即可关腹。若为阴道分娩的宫缩乏力出血，则立即清除宫腔积血，在按摩子宫同时应用宫缩剂及米索多能有效止血。
1.5.2 胎盘粘连和残留出血
则在第三产程中，若阴道流鲜红色血持续不断超过200ml者，应积极地取出宫内组织，给予徒手剥离胎盘，必要时用卵圆钳或大号刮匙刮出宫内残留物，同时予缩宫素10u肌肉注射或10u宫颈注射，米索前列醇200μg舌下含化，腹部皮下脂肪较薄者亦可直接缩宫素10u宫体注射，术后5%GS 500ml+缩宫素20u，静脉滴注维持。
1.5.3 软产道裂伤出血
对软产道裂伤出血的行裂伤顶端前0.5cm缝合。
2 结果
2.1 疗效
62例产后出血病人经临床积极处理，预后良好。
2.2 分娩方式
阴道分娩42例，其中在乡镇医院分娩8例；剖宫产20例。
2.3 产后出血与高危因素的关系
本院为县级医院，多数高危妊娠由乡镇医院转入本院，高危因素者主要有妊娠高血压疾病、妊娠期脂肪肝、贫血、羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤、原有异位妊娠病史等。
3 讨论
3.1 产后出血的原因
子宫收缩乏力和胎盘因素是产后出血的两个最常见的原因[3]。从本资料可以看出，子宫因素以多孕多产、瘢痕子宫、巨大儿、双胎等多见；胎盘因素以胎盘黏连多见，胎盘黏连多由于蜕膜发育不良所致，引起蜕膜发育不良原因有产后和流产后感染，导致子宫内膜炎，或子宫内膜损伤，如多次刮宫术、剖宫产术后，当受精卵种植时，为取得足够营养，胎盘面积增大，附着部位向下发展，分娩时胎盘易剥离不全，直接导致产后大出血。
3.2 产后出血的预防
故预防应从妊娠期产前检查开始，注意孕妇的身心健康，发生异常情况及时诊治，临产后对多胎妊娠、多次人流史、羊水过多者应严密观察，待胎儿娩出后给予催产素静脉推注或口服米索前列醇，能较好地解决子宫收缩乏力。本组中因胎盘滞留等原因造成产后出血的有19例，故正确处理第三产程也是预防产后出血的关键。胎盘剥离而未及时娩出会影响子宫收缩，使子宫壁血窦不能及时关闭而造成大量出血，因此胎儿娩出后要密切观察胎盘剥离征象，一旦剥离应按压宫底，协助娩出。并仔细检查胎盘胎膜是否完整，是否有副胎盘。产后应严密观察宫缩情况及阴道出血量，并压迫宫底按摩子宫，迫使宫内积血排出。尤其随着药流、人流次数的增加，由于人流子宫内膜损伤，药流出血时间长，子宫内膜的感染都有可能造成胎盘粘连、胎盘残留进而造成产后出血。故对这些病人更应加以注意。在分娩过程中加强会阴保护，提高会阴缝合技术，注意软产道损伤，早期发现血肿及时处理也是预防产后出血的关键。胎儿娩出后持续阴道出血而子宫收缩良好是本症的特点。较常见的是宫颈裂伤，用阴道拉钩充分暴露宫颈找到裂伤顶端，第一针必须超过裂伤顶端的0.5cm，以防血管收缩导致漏扎。
产后出血的防治非常重要，妊娠期要做好产前宣教，指导孕妇合理营养，积极防治妊娠并发症及合并症，分娩时正确处理产程，对可能发生的产后出血的孕产妇应提前入院防治，分娩时应密切观察产程，提高助产技术，产后应严密观察产妇一般情况，生命体征及宫缩情况。严格掌握剖宫产手术指征，熟练掌握操作技巧，以减少产后出血的发生。
参考文献
[1]郑修霞.妇产科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2008.154-159.
[2]冯中琴.子宫下段剖宫产术中大出血的配合[J].临床医药实践，2008，17(10)：869-870.
[3]乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版，2005，4., 百拇医药(王福兰)