醛固酮拮抗剂在心血管疾病中的研究进展(3)
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2006年6月1日
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6ALD拮抗剂与高钾血症
高钾血症是ALD拮抗剂使用中比较明确的副作用。高钾血症初始症状为肌力减弱，随着血钾增加，进而为肌无力、跛行、恶心。当血浆钾浓度达到5.5～6.0 mmol/L时，心脏收缩异常,表现为T波改变，随着血钾升高，PR 和QRS间期延长，甚至导致室颤或心脏骤停。几项关于ALD拮抗剂在心衰治疗的大型试验发现血钾水平与ALD拮抗剂剂量相关[11，14]。在RALES研究中，使用螺内酯25,50,75mg/d的患者高钾血症(≥5.5 mmol/L)的发生率分别为13%，20%，24%[11]。来自加拿大的66岁以上的老年人使用螺内酯引起高钾血症住院的回顾性分析发现，因住院心衰患者螺内酯使用率从1994-1999年的30/1000人增至1999-2001年的149/1000人(P<0.001)。诊断为高钾血症的住院率从1994年的2.4/1000人增至2001年的11.0/1000人(P<0.001)。但包括高钾血症在内的各种死亡率从1994年的58/1000人降至2001年的44/1000人(无统计学差异)。易发展为高钾血症的危险因素有：肾功不全、糖尿病、进行性心衰、高龄及联合药物治疗如转换酶抑制剂。该观察资料没有发现高钾血症与严重不良事件之间有明确的因果关系[18]。
7ALD拮抗剂的治疗剂量
由于在临床工作中不能常规监测血清ALD浓度，研究表明通过检测尿Na+及K+浓度比可间接反应血清ALD水平，尿Na+/K+<1.0可作为使用螺内酯治疗CHF的指标。RALES试验发现，螺内酯每日12.5～25mg会有效阻断ALD受体的作用，减少心房利钠肽浓度。常规抗心衰治疗基础上螺内酯每日剂量>50mg时高钾血症发生率增加[11]。如初始剂量25mg/d就出现高钾血症，可隔日服25mg。如果每日25mg，8周后仍有严重的心衰症状或心衰加重，血钾不高，可加量至每日50mg。依普利酮每日50～100mg。RALES和EPHESUS试验认为使用ALD拮抗剂的排除标准为血浆肌酐浓度>2.5mg/dl，血钾浓度>5mmol/L[11，14]。Marcy等[18]则主张使用ALD抑制剂患者一律用Cockcroft Gault formula评估肾功能。用此法时，以肌酐清除率30ml/min 作为忌用螺内酯的切点。
ESC、ACC/AHA慢性心力衰竭2005诊疗指南建议：将 "有中、重度心力衰竭症状的病人应用ALD受体拮抗剂"由Ⅱa类建议上升为Ⅰ类。
ALD拮抗剂，随着对其在心血管领域应用认识的深入，再次引起了各国研究者的关注。除上述临床研究及机制探讨外，其对神经内分泌及靶器官的影响以及两种ALD拮抗剂疗效的直接对比尚待进一步研究，此外，其在分子水平的作用机制还需深入探讨。
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