姚建民

    (北京军区总医院心血管病中心外科,北京 100700)

    随着麻醉、体外循环、心肌保护、围术期管理和外科技术的不断提高，心血管手术中高龄患者的比例日益增加，70岁以上甚至 80岁以上高龄患者心血管手术的文献报道越来越多，但高龄患者常同时患有多种心血管疾病，并常合并肾功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、陈旧性脑梗死等多个器官或系统疾病，因此，其手术适应证、手术方法方式与效果均有一定的特殊性，现就这方面的现状与进展综述如下。

    1 手术年龄

    随着平均寿命的延长、人们对生活质量的重视和新材料新技术的应用，70岁以上高龄患者心血管手术日益增多，目前已成为国内许多单位的常规手术，欧美国家成人心血管外科患者的平均年龄已经接近70岁，80岁以上甚至90岁以上患者手术的报道越来越多。目前有关高龄是否为心血管手术的独立危险因素尚存一定争议，一般认为高龄不是手术的禁忌证[1,2]，要结合患者的全身情况、重要脏器功能、疾病种类和手术方式等进行全面的风险评估。

    2 手术种类与适应证

    高龄心血管手术中大多数是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)，其次是人造瓣膜置换或瓣膜修复成形术，单纯 CABG、单纯主动脉瓣置换(aortic valve replacement，AVR)或AVR同期CABG临床效果良好；相比而言，二尖瓣手术、联合瓣膜病手术或二尖瓣手术同期CABG效果较差，因此，高龄患者冠心病和(或)主动脉瓣的手术适应证可以相对宽一些，而二尖瓣手术的适应证应严格把握[3-6]。

    深低温、停循环、长时间体外循环和阻断主动脉是主动脉外科的基本技术，但这些技术环节均显著增加高龄患者的手术风险；因此，传统上一般把升主动脉和弓部动脉瘤与夹层视为高龄患者的手术禁忌证。但近年来已有不少外科治疗高龄升弓部主动脉病变取得良好效果的报道[7,8]。

    目前，心脏移植和心室辅助装置植入术仍然是高龄患者的禁忌证。高龄患者心室辅助装置植入的主要问题是全身性炎症反应、血栓栓塞与出血。心脏移植需要应用免疫抑制剂，在高龄患者易于诱发感染和其它严重并发症。此外，供体的严重缺乏和高昂的医疗费用，也是对高龄心脏移植和心室辅助装置植入持更加谨慎态度的原因之一。

    3 手术方法与技术

    胸部正中切口、完全劈开胸骨、升主动脉和腔静脉插管建立体外循环、血液稀释、阻断升主动脉和低温心脏停跳是高龄心血管手术的传统方法，具有显露好、操作方便准确的优势 ......