王秀莲，焦军东

    (哈尔滨医科大学附属第二医院肾内科， 哈尔滨 150086)

    自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是终末期肾脏病患者进行维持性血液透析治疗时的血管通路，2008年美国国立卫生研究院透析联盟进行的一个大型随机对照试验结果表明，建立AVF 4～5个月后，60%需要维持性血液透析的患者因血管通路功能不良不能继续透析或透析不充分[1]。也有研究表明，AVF建立2年后通畅率为65%，4年后通畅率仅为48%[2]。吻合口处静脉段狭窄是AVF功能不良的主要原因，内膜增生是其狭窄的主要病理学特征。

    1 自体AVF血管重构

    AVF建立后静脉需要适应血流动力学及血管腔压力的变化，这种结构适应性改变称作血管重构。

    血管重构使AVF吻合处产生一个高顺应性、低阻力的回路，血液从动脉流入静脉时血流突然增加及产生的壁面剪切应力(wall shear stress，WSS)可产生血管扩张反应，这一反应通过一氧化氮(nitric oxide,NO)和活化的基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)介导，促进血液流入静脉，使WSS达到基线水平[3]。适当上调MMPs水平可使血管支架的基质降解和重组，导致管腔扩张[4]。血管重构成功可使WSS达到正常水平，有助于维持管腔直径[5],这是AVF构建成功的一个关键标志。

    2 自体AVF狭窄的原因

    2.1 自身原因及技术条件

    因糖尿病、 高血压等疾病引起的尿毒症患者血管自身条件差，存在血管硬化、外周血管病变、内皮细胞功能氧化损伤，很容易造成AVF狭窄[6]。手术操作中血管的选择、手术切口位置、血管缝合技术、反复碰触血管内膜引起内膜损伤等也会影响AVF的成熟而使管腔狭窄。年龄、性别、吸烟、血压等是AVF狭窄因素，如女性较男性的血管直径小，AVF不易成熟[7]。过早使用AVF，血管重构不成熟，也易造成AVF狭窄。

    2.2 内膜增生

    近年研究表明炎症、尿毒症、氧化应激、 WSS是AVF内膜增生的生物学机制，这些机制相互作用，通过相关细胞因子的瀑布效应及可能的表观遗传学改变共同引起血管通路功能不良。

    2.2.1 内膜增生的细胞来源 Evanko等[8]认为血管平滑肌细胞是导致AVF内膜增生最主要的细胞来源。 AVF建立后，由于血流动力学发生变化，导致吻合口处内皮细胞损伤，激活下游信号传导通路而生成各种生长因子 ......