盖兢泾，韩志奇，金琴花，盖鲁粤

    (解放军总医院第一医学中心心血管内科，北京 100853)

    减少心肌耗氧量直到现在一直是冠心病药物治疗的理论基础[1]。1960年5月2日美国开展了第1例冠状动脉搭桥手术(coronary artery bypass graft，CABG)[2]。以后手术方式不断改进，1964年Vasilii Kolesov首次成功实施乳内动脉-冠状动脉吻合术[3]。阿根廷外科医师René Favaloro使用自体的大隐静脉增加冠状动脉供血[4]。CABG术后心绞痛明显改善，从而受到患者和医师的欢迎，但是延长生存的效果并不理想[5]。1974年Gruentzig医师通过股动脉穿剌插入导管对狭窄的冠状动脉进行扩张，患者的心绞痛症状也得到明显改善[6-8]。这两种技术都是以重新建立冠状动脉血液供应为基础，称之为冠状动脉再血管化。急性冠脉综合征再血管化的效果是明显的，可以缓解心绞痛，改善心肌缺血，改善收缩功能，降低死亡[9]。慢性冠心病再血管化降低死亡的效果一直有争议[10]。再血管化本身并非没有问题。桥血管会急性或慢性堵塞，会产生新的病变。冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗后，球囊扩张后的病变会再狭窄，植入的支架会再狭窄[11-13]，冠状动脉本身也会有动态变化，而且有时会很快速，导致急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。除了冠状动脉本身外，其他器官也在发生变化，例如癌症、脑血管意外等，也会导致死亡[14]。因此，分析不同的死亡原因对评价再血管化的效果是必要的，特别重要的是寻找死亡的因果关系。既往的临床研究多是通过长期随访，以心血管死亡和全因死亡作为评价效果的终点。但是这种简单的死亡和全因死亡并不探索死亡的具体原因和因果关系。有些因果关系是非常明确的，例如PCI后并发冠状动脉夹层，冠状动脉急性闭塞，导致死亡，因果关系非常明确；癌症的死亡多与癌症全身转移和多器官功能衰竭有关，而与再血管化无关，也是非常肯定的；再血管化后并发大面积脑梗死，脑梗死和死亡的关系非常明确，而与再血管化没有关系。例如大面积心肌梗死，即使再血管化，左心室功能仍然恶化，最后死于多器官衰竭，这些因果关系模糊。因此，我们暂且进行更细致的分类，将死因分成直接因果关系和非直接因果关系，这样的分类可能有助于今后临床试验终点的制定。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    连续入选解放军总医院第一医学中心心血管内科2008年1月至2014年1月行冠状动脉造影(coro-nary angiography,CAG)的住院患者共1 645例 ......