经食管心房调搏在阵发性室上性心动过速诊治中的应用
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[摘要]目的 评价经食管心房调搏(TEAP)对阵发性室上性心动过速(室上速)的诊断和治疗价值。 方法 分析61例行射频消融术患者术前TEAP诱发或终止室上速的心电图情况，记录诱发窗口、诱发频率、房室结不应期及诊断，并与射频消融前心腔内电生理(EPS)检查相应指标进行相关分析。 结果 经TEAP诱发室上速窗口、诱发频率、房室结不应期与EPS检查结果均呈正相关(P<0.01)，其对室上速的诊断符合率达95.1%(58/61)。所有病人发生的室上速均能经TEAP终止。 结论 TEAP对室上速的确认、旁道的定位、旁道与双径路的鉴别具有一定价值，是行射频消融术术前必要的检查方法。
[关键词] 阵发性室上性心动过速;经食管心房调搏;射频消融术
阵发性室上性心动过速(室上速)是一种常见的心律失常，其常规终止方法是通过刺激迷走神经或推注复律药物。当上述方法无效时，应考虑行经食管心房调搏(TEAP)终止。射频消融术是目前根治室上速的最有效方法。TEAP作为无创性心电生理检查，可判断患者是否确实患有室上速，并初步定位是旁道或是双径路参与的室上速，此检查有利于射频消融术术前对手术方法及导管的选择，以节省时间，提高成功率。现就本院1999年以来61例室上速患者行射频消融术术前TEAP检查结果与射频消融术时EPS心电图进行比较，旨在探讨TEAP在室上速诊断和治疗中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 对象
61例患者均为我院1999～2002年住院病人，其中男33例，女28例，年龄13～72岁，平均(38.5±11.2)岁。病例选择:(1)体表心电图表现为预激综合征，反复发作阵发性心悸、胸闷者;(2)有阵发性快速宽QRS波房颤发作者(心率大于180次·min -1 )，除外合并器质性心脏病者。所有病例均经TEAP和EPS检查及射频消融术。
1.2 仪器与方法
TEAP脉冲发生器为苏州东方电子仪器厂生产的DF.6A型心脏电生理刺激仪，记录仪采用日本光电公司生产的8导心电生理仪。检查前记录12导联心电图，经鼻插入4极食管电极导管，记录食管心电图，直至记录到先正后负的高大P波，电极深度一般为30～40cm。同步记录体表Ⅱ、aVF、V 1 及食管内心电图。经测量起搏阈值后，先后用S 1 S 1 递增刺激，记录房室传导文氏点或诱发频率，再用S 1 S 2 、S 1 S 2 S 3 行程控刺激，记录心动过速诱发窗口、终止频率、房室跳跃(S 2 .R大于60ms)位点、裂隙现象及房室结不应期，发作时记录12导联心电图及同步的Ⅱ、aVF、V 1 及食管内心电图，并作出初步诊断。EPS检查采用荷兰飞利浦H5000型X线机，以及美国先灵公司生产的48导联生理记录仪，仍用苏州东方电子仪器厂生产的DF.6A型心脏电生理刺激仪行心内刺激。记录指标包括S 1 S 1 刺激的室上速诱发频率、S 1 S 2 及S 1 S 2 S 3 刺激的诱发窗口、房室结不应期等，作出最后诊断并与TEAP结果比较。
1.3 统计学方法
采用直线回归方法对TEAP及EPS检查结果各指标进行相关分析。以EPS检查结果作为标准计算TEAP的诊断符合率。
2 结果
将TEAP所测得各患者的诱发窗口、房室结不应期、诱发频率与EPS检查对应指标进行相关分析，结果见表1。TEAP的诊断符合率如表2所示，总符合率达95.1%。
表1 TEAP和EPS检查结果的相关分析(略)
表2 TEAP与腔内电生理检查结果对比(略)
3 讨论
室上速可由房室旁道引起，包括左侧及右侧旁道，也可以由房室结双径路引起，少数由房性心动过速或房扑引起。房颤一般不列入室上速范围。若体表心电图有典型Δ波(WPW综合征)，则可以根据V 1 导联Δ波的方向确定左或右侧旁道的存在，作为射频消融的依据。若室上速是由隐匿性旁道引起，根据室上速发作图则很难判断室上速发作的机制，由房室结双径路引起的室上速也很难从发作图上作出诊断，还有些患者无发作图而有典型的阵发性心悸、胸闷病史。上述病人在决定射频消融前必须进行有关检查。TEAP是常用的无创性心电生理检查。因左房贴近食管壁，食管电极刺激可以诱发室上速，正常心脏激动顺序右房(可用V 1 导联P波表示)先于左房(可用食管心电图P波表示)，若室上速发作时同步记录V 1 及食管内心电图，食管心电图的P波早于V 1 的P波，则提示左侧旁道参与室上速;若食管心电图的P波落后于V 1 的P波，则提示右侧旁道参与室上速;若食管心电图P波紧连QRS波或埋于QRS波中，则考虑房室结双径路参与室上速。本研究按照上述方法对室上速作出诊断，符合率达95.1%，提示TEAP具有实用价值。黄陆力等 [1] 的研究也发现，TEAP对于行射频消融术治 疗病人的初选、旁道的初步定位、旁道不应期的测量及是否存在多条旁道具有明显帮助，对射频消融取得成功具有重要作用。祝宝华等 [2] 在分析隐匿性旁道电生理时发现，室上速发作时左、右侧旁道逆行P波在V 1 和食管导联差异明显。左侧隐匿性旁道主要分布于左前侧壁、左侧壁、左后侧壁和左后间隔 [3] ，右侧隐匿性旁道主要分布于前侧壁、侧壁、后壁和后间隔，但食管心电图很难分出这些详细的部位。孟祥云等 [4] 则发现TEAP在旁道合并房室结双径路的判断时也有一定价值。对用药效果差的室上速患者发作时应考虑用TEAP终止室上速;对伴有低血压、心功能不全或心肌缺血的老年人，更可显示TEAP的优点，故有作者认为，TEAP应成为终止老年人室上速的首选方法 [5] 。何炳之等 [6] 在比较TEAP和普罗帕酮终止室上速的疗效时也发现TEAP的优点。
总之，TEAP作为一项无创性的心电生理检查，对室上速的确认、旁道的定位、旁道与双径路的鉴别都有一定价值，能筛选射频消融病例，有助于手术方法及导管的选择，并可节省时间，提高射频消融术的成功率。
[参考文献]
[1]黄陆力，张永春，张素荣.经食道心房调博在射频消融术治疗室上性心动过速中的价值[J].新乡医学院学报，1999，16(1):45.46.
[2]祝宝华，凤以良，严俊峰，等.隐匿性房室旁道电生理分析[J].江苏医药，2000，26(4):286.287.
[3]MIYAUCHI Y，KOBAYASHI Y，INO T，et al.Local slow po-tential preceding the surface QRS complex detected at the sub-valvular mitral annulus in patients with a left.sided concealed accessory pathway.Incidence，electrophysiological characteris-tics and the possible mechanism，with demonstration of antero-grade concealed conduction through the pathway[J].Eur Heart J.1999，20(24):1818.1825.
[4]孟祥云，王东琦，吴军，等.房室折返性心动过速合并房室结双径路现象[J].临床心电学杂志，2000，9(2):71.72.
[5]朱霞.食道心房调博治疗老年人室上性心动过速33例[J].浙江医学，2002，24(7):413.414.
[6]何炳之，黄玉晖，慕凤虎.食道心房调博和普罗帕酮治疗室上性心动过速的临床疗效比较[J].临床内科杂志，2000，17(6):381.
[作者简介] 陈宋明(1965-)，男，广东揭阳人，副主任医师。
(汕头大学医学院第一附属医院心内科，广东 汕头 515041)
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