全喉切除术后发音重建
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[摘要] 对近年来全喉切除术后发音重建的几种主要方法即食管音、气管食管发音和人工喉的优缺点进行了对比分析，并对热点问题的相关文献作了综述。
[关键词] 全喉切除;发音重建;食管音;气管食管音;人工喉
Voice rehabilitation after total laryngectomy
WEI Xu.dong，JIN Guo.wei
(Department of Otolaryngology，the General Raiway Hospital of Tianjin，Tianjin300140，China)
Abstract: Review and analysis the recent methods used to reconstruct voice after total laryngectomy.They are esophageal voice，tracheo-oesophageal voice and voice of artificial larynx.Recent studies of focus question are summarized in this review.
Key words:total laryngectomy;voice rehabilitation;esophageal voice;tracheo-oesophageal voice;voice of artificial larynx
在喉癌的治疗中，功能保留的喉部分切除术越来越受到耳鼻咽喉科学者的重视。但对晚期喉癌患者，全喉切除术仍占有重要的地位，同时，全喉切除术后发音的恢复给喉科医生和发音病理学家提出了一个挑战性的课题。为使无喉患者恢复流利、易懂的语言，世界各地的耳鼻咽喉.头颈外科医生进行了不懈的努力，尝试了方式不同的各种发音重建方法，现将近年来全喉切除术后发音重建的现状与进展综述如下。
全喉切除术后患者失去了发音器官，动力器官肺虽存在，但气体的交换通过气管造瘘口进行，不经咽腔和鼻腔。一般而言，其构语器官和共鸣器官是完好的。因此，只要重建新的可以代替声带振动的“基音源”器官，就有可能再度发声说话。目前，主要有3种方法即食管音、气管食管音和人工喉。
1 食管发音法
自1890年开始行全喉切除术后，食管发音曾被认为是最好的的喉功能康复方法。该方法最早由See-man在1922年发现。患者经过训练，将空气咽入食管，使食管贮藏一定量的空气，在气体未进入胃之前，借助胸内压力，并运用环咽肌的收缩，使缩小的食管上端和下咽部的黏膜形成振动源，以嗳气的形式使振动源发生振动而产生基音，经构音器官的加工就可以形成语言，即食管音。最近的研究表明，在由发音病理学家、耳鼻咽喉科医生、发音良好的病人共同组成的发音指导小组的训练下，其发音成功率可高达76% [1] 。Sergio对食管发音的空气动力学进行研究，发现训练有素的食管音其言语的可懂度、一口气音节数均可满足日常对话的需要。其发音质量与发音时的总气流量和气流率密切相关，发音较好者分别可达总气流量(131±186)ml、气流率(58±44)ml·s -1 ，而发音较差者只有(97±149)ml、(71±44)ml·s -1 ，二者有明显的统计学差异 [2] 。同时，食管发音具有不用手控可以发音的优点，而且发出的音质和音色较好，训练好的几乎听不出无喉者讲话。因此，这一古老的发音方法仍有推广的必要。它的缺点是发音连贯性差，声时短，音调低，只适合在小范围、背景安静的环境中交流。发音不当常可引起腹胀及烧心感。
2 气管食管(咽)发音重建术
是近年较受欢迎的发音方法，也是目前全喉切除术后发音问题研究的热点与难点。目的是通过手术方法，形成气管.食管或气管.下咽的气体分流，在肺内压的驱动下，振动下咽和食管上端的黏膜、黏液发出基音，加工后形成语言。自Amatsu在1980年报道了较完备的气管食管发音重建术以来，经不断改善，各家术式不一，方法繁多。
2.1 外瘘法
1952年由Briani首先报道，以颈部皮瓣作皮筒，形成咽或食管皮肤瘘，术后3周安装连接气管造口与咽、食管瘘的外装置后可藉此发音。该方法手术过程复杂，外装置给病人造成不便，设计原理不适合颈部廓清手术和放疗后的患者，并发症如误吸仍难避免。
2.2 内瘘法
应用肠管、自体静脉、下咽或食道上端黏膜作成皮管或黏膜管，或直接形成气管.食管瘘以使气管气体分流入食道上端或下咽而发音。
2.2.1 管道法 应用自体静脉、肠管作成皮管，以使气管食道分流。经典的strome术式在全喉切除术后在食道上端做一蒂在上的黏膜瓣，将其缝成管状，与气管下方后壁的切口缝合。术后用手堵住气管口练习发音，数日后即可发出接近正常的声音。Chen等 [3] 报道了用游离空肠重建喉功能，方法如下:切除喉、受累的颈段食管后，取距Treitz韧带下30～45cm的空肠肠管30～35cm，游离并分为两段。两段肠管来自同一肠系膜动静脉支配，先将其动静脉分别与甲状腺上动脉和颈外静脉吻合。第一段15～20cm用于重建下咽及食管上端，其上下两端分别与下咽黏膜和食管上端端.端吻合;第二段用于做发音管，一端与重建食道上端的“U”形切口做端.侧吻合，一端置与气管造瘘口下方。手术一期完成，术后使气管造瘘口的气流进入发音管，经训练即能发音。该法的优点是使用了“U”形吻合术，发音时该段被气流冲开，而吞咽时被食团关闭，且肠管的蠕动方向是向食管侧，有效地防止了误吸。缺点是发音音调低沉、浊重，发音管的另一端在发音时需用手操纵，其长期发音效果还需观察。
2.2.2 直接法 由Guttman首创，国内李树铃1985年发表了一种采用气管食管黏膜瓣构建的功能性气管食管分流发音重建术。金国威等 [4] 在沿用中加以创新，首次报道了气管食管裂隙状瘘发音重建，他在全喉切除术后，于气管后壁距气管造孔上缘0.6cm处沿中线向下切开气管食管壁，制作约0.8cm的纵向裂隙状切口，依次将切缘两侧的食管黏膜提起，翻向气管壁包裹创缘，与两侧气管黏膜缝合，每侧间断缝合3针，形成光滑潜在不易狭窄的气管食管瘘。术后堵住气管造 孔，即可发音。使手术步骤大为简化，作者对26例行二期发音重建术及32例正常人进行了客观的声学分析，包括声强、声时、基频、共振峰的能量及频率、频率微扰、振幅微扰等项目，发现通过此术式发音的各项声学指标均与正常语言差别不大，能够满足日常对话的需要。
2.2.3 发音假体 自1980年Blom-singer在食道镜下采用气管食管穿刺术安置Blom-singer发音管以来，在过去的二十几年里已得到全世界的广泛应用，在实践中也不断作了技术上的改进，为减少患者反复取出、清洗并重新插入发音管的麻烦，解决部分患者无能力自我护理发音管的问题，1994年推出了常植式发音管，其优点是加宽加厚了固定环，无脱管之虑，使用时间可长达3年;后又研制出可调节的气管造口瓣膜器，使患者不用手堵造口即能进行连续性语言交流 [5] 。Blom-singer技术适应证广，手术简便、安全、有效。国内吴宏等 [6] 报道，成功率高达92%。近几年来，设计各有特色的发音假体不断涌现，种类繁多，有Provox、Panje、Groningen、Nijdam Provox等可供选择。Mendenhall等 [7] 通过随访173例全喉切除行各种发音重建术的患者，对他们的近期及远期发音效果进行了比较，发现安装发音假体的发音效果最佳，要明显优于气管食管音及食管音。Hotz等 [8] 通过分析87例喉癌或下咽癌全喉切除术后Ⅰ期用Provox发音假体重建发音功能，发现年龄、性别、肿瘤原发部位、肿瘤分期等对重建的成功率并无影响，40%～62%的患者术后均能发出满意的语言。各种发音假体之间的发音效果也不尽相同，Miani等 [9] 对6例安装Provox和6例安装Staffieri发音假体的患者进行了发[a]音的空气动力学研究，发现Provox在声强50～79dB范围内要优于Staffieri，同时作者也认为，具体的优劣要与病人的实际相结合，不可一概而论。发音假体的优点是以肺为发音的动力器官，有食管音无可比拟的充足的气流量，声时长，术后无需训练即能发音。缺点是发音时需要用手堵住气管造瘘口;并发症也越来越引起人们的重视，主要有:(1)假体需要不断更换，且价格昂贵;(2)假体移位、脱落成异物，误吸引起窒息;(3)造瘘口扩大，周围瘘或肉芽增生;(4)念珠菌、真菌感染;(5)食道狭窄等。对造瘘口过大，有精神或神经疾患及无力对假体进行护理的病人则不适用 [10] 。
气管食管发音的振动源为下咽、食管上端的黏膜与黏液，约位于4～6颈椎高度，文献称之为PES段(pharyngo-oesophagus segment) [11] 。Giacarlo等将其定义为包括环咽肌在内的食道上段和部分下咽缩肌区域。据统计该段的痉挛占发音不良原因的28%～55%。降低该段张力常用的方法有:(1)环咽肌切断术;(2)单侧咽丛神经切断术;(3)局部肌肉注射肉毒杆菌毒素(botulinum toxin) [12] 。
2.2.4 气管咽吻合术 1972年Arslan首创此术。在全喉切除后保留会厌，游离颈段气管，将其拉到舌骨水平，和会厌及咽喉黏膜吻合以代替喉，获得满意的效果。但由于存在拔管困难、呛咳、误吸 [13] 等并发症。国内张孝文等 [14] 自制由喉支、体外支、气管支三部分构成的硅胶发音管，在喉支后壁还有一纵行通气孔，这样既可以满足通气和发音功能，又能避免呛咳，值得借鉴。
3 人工喉
是一种人造的发音装置，其振动发出基音，再通过构语器官而形成言语。按振动源的不同，可分为机械人工喉和电子人工喉。二者的优点是设备简单，发出的声音声时长、响亮，可作长时间交谈，据mendenhall统计，使用人工喉的患者，3年和5年后仍有50%的和57%的人在继续使用，高于食管音和气管食管音 [15] 。适用于食管音不能发音或发音不良，以及气管食管重建与发音假体安装有禁忌证的患者 [2] 。缺点是使用不甚方便，交谈时宛如手持烟斗一样需要用手将其固定，讲话时不能双手同时工作;而且发音的音质单调、刺耳，带有金属音 [1] 。
全喉切除术后喉功能重建的各种方法，各具优缺点。目前为止，气管食管音因其成功率高、发音质量较好而成为无喉患者恢复发音的首选方法。但是，各种发音方法存在的缺陷都不容忽视，目前，一切重建术都只注意喉发音功能的恢复，喉的其它功能作为一个整体的康复尚无一种完美的方法。患者术后的失嗅、呼吸系统功能的缺失等问题也未得到解决 [16] ，其次，各种重建方法良莠不齐，缺少统一的评价标准和长期的临床观察，这些问题都有待进一步探讨。
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[作者简介] 卫旭东(1975-)，男，甘肃平凉人，住院医师。
(天津铁路中心医院耳鼻咽喉科，天津 300142)
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