微泵法硬脊膜外自控镇痛分娩540例分析
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[摘要]目的 探讨微泵法硬脊膜外自控镇痛(PCEA)用于分娩镇痛的效果及对产程、胎儿的影响。 方法 采用PCEA的产妇540例作为观察组，将未采用分娩镇痛的产妇405例作为对照组，分别观察产程、分娩方式、催产素使用率、不良反应、产后出血及新生儿窒息情况。 结果 观察组镇痛后95.6%的产妇疼痛明显减轻，两组产程活跃期、总产程比较均有显著性差异(均为P<0.05);剖宫产率观察组显著低于对照组(P<0.05);两组新生儿窒息、产后出血及催产素使用率比较无显著性差异(均为P>0.05)。 结论 PCEA用于分娩镇痛效果明显，加速了产程，降低了剖宫产率，对母婴安全。
[关键词] 自控镇痛;产科;麻醉，硬膜外;微泵法
随着围产医学的发展、产科服务模式的转变，减轻和消除分娩疼痛已成为人们热切关心的问题。2002年4月～2003年3月本院借鉴近年来国内外先进经验对540例产妇实施微泵法硬脊膜外自控镇痛(PCEA)，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
在本院住院拟阴道分娩应产妇要求实施分娩镇痛的540例正常产妇为观察组，年龄最小者21岁，最大31岁，平均25.7岁，孕周37～41 +6 周。随机抽取同期条件相当未实施分娩镇痛者405例为对照组进行对比分析。
1.2 方法
观察组在宫口开2～3cm时于L 2～3 间隙穿刺硬膜外腔，向头端置管3～4cm，经导管注入芬太尼和罗哌卡因混合液(0.1mg芬太尼和0.5%罗哌卡因2ml，用生理盐水稀释至10ml)3ml作为实验剂量，观察5min，如产妇无特殊不适，再注入同类混合液7ml，共10ml为首次剂量。将平面控制在T 10 ～S 4 ，15min后接美国Bater公司提供的便携式APⅡPCA泵，装入芬太尼0.1mg加0.5%罗哌卡因10ml，生理盐水稀释至50ml。患者自控性镇痛(PCA)剂量3ml，连续输注速度6ml·h -1 ，必要时产妇按压手边PCA泵按钮给药自控镇痛，锁定时间，最短间隔时间为15min，至宫口扩张至8～9cm停药。
1.3 效果评定
根据WHO疼痛分级标准判定。0级:无痛;Ⅰ级:轻度腰腹疼痛;Ⅱ级:明显腰腹疼痛;Ⅲ级:强烈腰腹疼痛。麻醉后疼痛为0级、Ⅰ级视为镇痛有效，疼痛为Ⅱ级、Ⅲ级视为镇痛无效。
1.4 观察项目
观察组使用连续心电监护仪，首次注药后30min内每5min测血压、脉搏、呼吸，以后每15min复测1次。两组均用胎心监护仪连续监护宫缩及胎心变化。记录产妇的副反应，包括恶心、呕吐、下肢运动情况、尿潴留及皮肤瘙痒等情况。记录产程，画产程图。记录产后出血量及新生儿Apger评分。
1.5 统计学处理 采用U检验和χ 2 检验。
2 结果
2.1 镇痛效果和副反应
观察组540例产妇中镇痛有效516例，有效率为95.6%。有5例出现恶心、呕吐(仰卧位低血压所致)，改变体位后均好转;有7例出现皮肤瘙痒，镇痛结束后皮肤瘙痒自行消失;无呼吸抑制、尿潴留、下肢活动障碍等并发症出现。
2.2 两组产程及催产素使用率的比较见表1。
表1 两组产程(x±s)及催产素使用情况的比较(略)
由表1可见，观察组产妇活跃期及总产程明显缩短，与对照组相比有显著性差异(均为P<0.05)，第二产程两组相比无显著性差异(P>0.05)，两组催产素使用率无显著性差异(P>0.05)。
2.3 两组分娩方式的比较
见表2。
表2 两组分娩方式的比较(略)
由表2可见，施行麻醉后观察组剖宫产率比对照组显著降低(P<0.05)，产钳使用率两组相比无显著性差异(P>0.05)。
2.4 分娩镇痛对产后出血及新生儿窒息率的影响见表3。
表3 分娩镇痛对产后出血及新生儿窒息的影响(略)
由表3可见，观察组与对照组相比较，产后出血及新生儿窒息率均无显著性差异(均为P>0.05)。
3 讨论
目前，国内外报道的镇痛效果最确切、对母婴最安全的分娩镇痛方式仍是持续性硬膜外麻醉镇痛 [1] 。本研究采用新型长效局麻药———罗哌卡因联合芬太尼通过微电脑控制的PCA泵进行PCEA，观察镇痛效果以及对产程、分娩方式、新生儿及产后出血的影响。由于本研究采用PCA泵进行PCEA，并选择LCP给药模式(负荷剂量+持续给药+PCA)，符合药代动力学的给药规律和用药个体化原则，且符合多数产妇心理的需要，在锁定时间内虽仅1次按压有效，但在产妇心理上得到了安慰 [2] 。观察组镇痛后95.6%的产妇疼痛明显减轻，活跃期及总产程明显缩短(均为P<0.05);剖宫产率明显降低(P<0.05)，阴道分娩率升高。可能与产妇因疼痛减轻而使子宫盆底肌肉、阴道松弛以及局部肌肉无运动障碍，有利于产妇用力有关 [3] ;同时由于疼痛消失，大脑解除了紧张指令，产妇得到了充分休息，也使产程进展顺利。PCEA镇痛法不良反应少，对产后出血影响不大，不增加新生儿窒息率。本研究结果提示观察组新生儿窒息率2.96%，而对照组为3.21%，虽无显著性差异，但有降低新生儿窒息率的趋势。这亦与罗哌卡因的心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离明显，对于子宫血流无明显影响等独特的药理学特性有关 [4] 。
另外，本研究观察组的催产素使用率(47.4%)、产钳使用率(18.2%)虽未得出与对照组(分别为43.2%、15.6%)有显著性差异的结论，但均高于对照组，提示此法可能在一定程度上影响了宫缩。但Gibb等 [5] 认为子宫活力的变化范围很宽，与经阴道分娩时子宫正常进程一致，故在一段时间内，镇痛对子宫收缩的部分影响是否会波及全部分娩过程尚无定论。本研究虽然在胎心监护上显示子宫收缩的情况，但不能准确显示宫腔内压的变化，故此问题有待于进一步研究。
[参考文献]
[1]凌萝达.难产[M].重庆:重庆出版社，2001.231.233.
[2]范振玲，苏心镜，安建雄.病人自控镇痛分娩30例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(2):106.
[3]应诗达.分娩镇痛的国外进展[J].医学综述，1996，4(2):240.
[4]陈新忠，石一复.腰麻.硬膜外联合阻滞在分娩镇痛中的应用[J].国外医学妇产科学分册，2002，29(3):144.
[5]GIBB D M F.Characteristic of uterine activity in nulliparous labour[J].Br J Obstet Gynecol，1984，91:227.
[作者简介] 杨宏燕(1975-)，女，天津人，住院医师。
(嘉峪关铁路医院妇产科，甘肃嘉峪关 735100;上海市普陀区妇幼保健院产科，上海 200060)
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