血液系统肿瘤患儿医院感染原因分析与防治
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[摘要]目的 探讨血液系统肿瘤患儿医院感染的原因和防治措施。 方法 对我院1999年1月～2002年12月儿童血液肿瘤科62例88次医院感染患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 血液肿瘤患儿医院感染好发部位为呼吸道、口腔、胃肠道、皮肤，引起医院感染常见病原菌为大肠埃希氏菌、白色念珠菌、表皮葡萄球菌等。结论 儿童血液肿瘤疾病本身和化疗导致的免疫抑制为医院感染的主要原因，防治措施主要是加强护理、提高机体的免疫力、合理应用有效的抗生素及控制内源性感染。
[关键词] 儿童;血液肿瘤;感染;防治
Causes analysis，prevention and cure of hospital infection in children with hematological tumor
FU Xiao-yan，XIE Xiao-tian，LI Ben-shang，LIN Jie-liang，ZHAN Qiong
(Department of Pediatrics，Tongji Hosptial，Tongji University，Shanghai200065，China)
Abstract:Objective To investigate the causes，prevention and cure measures of hospital infection in children with hematological tumor.Methods Clinical data of62cases of hospital infection in children with hematological tumor from January1999to December2002were analysed retrospectively.Results The se-quence of hospital infection locus were respiratory tract，oral cavity，gastrointestinal tract and skin.The common pathogenic bacteria of hospital infection were escherichia coli，candida albicans and staphylococcus epidermidis.Conclusion The major causes of hospital infection in children with hematological tumor is the disease itself and chemotherapy-related immunosuppression.The prevention and cure measures include im-proving nurse care，reinforcing body immunity，using effective antibiotics and endogenetic infection control.
Key words:children;hematological tumor;infection;prevention and cure
血液肿瘤患儿由于多有免疫功能低下，同时还接受免疫抑制剂、大剂量皮质激素及放疗等抗肿瘤治疗，更增加了医院感染的机会。为了加强控制感染，探讨血液肿瘤患儿医院感染的原因和防治措施，对我院血液肿瘤患儿的医院感染进行回顾性调查分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年1月～2002年12月，我院儿童血液肿瘤科住院患者化疗后并发感染62例，其中急性淋巴细胞性白血病37例，急性非淋巴细胞性白血病10例，非霍 奇金淋巴瘤15例。
1.2 诊断依据
1.2.1 急性白血病及恶性淋巴瘤诊断标准 根据张之南主编的血液病诊断和疗效标准 [1] 。
1.2.2 医院感染诊断标准 根据国家卫生部医政司医院感染监控小组指定的医院感染诊断标准 [2] 判定。
1.3 防治原则
(1)加强口腔、肛周和皮肤的护理;(2)骨髓抑制期轮替口服肠道抗生素预防感染;(3)严重骨髓抑制期，酌情应用大剂量丙种球蛋白静脉注射，短程应用粒细胞集落刺激因子(granulocyte clony-stimulating factor，G.CSF)能有效降低严重感染;(4)细菌感染:联合应用对革兰阴性、阳性病原体具有杀菌作用的抗生素;(5)霉菌感染:氟康唑;(6)病毒感染:最常见者为疱疹病毒感染，可选用无环鸟苷，严重者可用干扰素。
1.4 统计学处理
计量资料的比较采用t检验，采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 医院感染的一般情况
62例医院感染中男38例，女22例，年龄最小者16个月，最大14岁。住院天数最短5d，最长180d，平均40d。其中疱疹病毒感染者8例。62例医院感染者均使用2种或2种以上抗生素治疗，有病毒感染或霉菌感染者，使用抗病毒或抗霉菌药物治疗。62例医院感染中有5例因感染而死亡，占医院感染的8.06%。
2.2 医院感染的部位分布
医院感染发生的主要部位为呼吸道，其次为口腔、胃肠道、皮肤，88例次感染部位分布见表1。
表1 感染部位分布(略)
2.3 医院感染的病原分析
88例次医院感染中从血液、痰、分泌物、咽拭子、粪便等培养出25株病原菌，细菌种族分布见表2。
表2 医院感染病原菌分布(略)
2.4 医院感染与化疗不同阶段的关系 62例医院感染中诱导阶段感染例数为39例，强化阶段为23例。
2.5 医院感染与粒细胞计数的关系
粒细胞数≤0.5×10 9 ·L -1 的患儿感染几率明显高于粒细胞数>0.5×10 9 ·L -1 者。发生医院感染时，粒细胞计数≤0.5×10 9 ·L -1 者57例次，占医院感染的64.77%。不同粒细胞计数与医院感染的关系见表3。
表3 粒细胞计数与医院感染(略)
2.6 用G.CSF组与不用G.CSF组粒细胞上升和感染控制天数比较
选择40例粒细胞<1.0×10 9 L -1 感染病例分为两组，一组用G.CSF刺激粒细胞生长，一组不用G.CSF，比较两组粒细胞上升的天数和感染控制的天数。结果显示，用G.CSF组粒细胞上升的天数和感染控制的天数都明显缩短，两组比较差异有显著意义(均为P<0.01)。见表4。
表4 用G.CSF组与不用G.CSF组粒细胞上升和感染控制天数比较(略)
3 讨论
血液肿瘤患儿治疗以长期无病生存为目标，因而主张强烈的联合化疗。许多有强烈骨髓抑制作用的化疗均可引起免疫机能损害，进而导致各种严重感染，感染已成为癌症患者最常见的并发症和主要死亡原因。
3.1 引起感染的原因
感染原因主要与肿瘤患者机体免疫缺陷有关。(1)化疗、放疗、皮质激素治疗均可使机体免疫功能低下[3] ;(2)化疗、放疗、肿瘤本身均破坏皮肤粘膜屏障功能;(3)粒细胞功能减少;(4)肿瘤本身引起水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫和梗阻均有利于感染的产生。血液肿瘤患儿在化疗期间为预防感染，往往长期使用广谱抗生素，且用药时间长，破坏宿主自身正常菌群的生态平衡，易产生真菌感染。
3.2 引起感染的常见部位及病原菌
调查结果表明最常见的感染是呼吸道感染，其次是口腔内感染(包括齿龈炎、口腔溃疡)、胃肠道感染和皮肤感染等 [4] 。引起医院感染常见病原菌为大肠埃希菌、白色念珠菌、表皮葡萄球菌。病毒感染中有8例表现为带状疱疹，霉菌感染可引起鹅口疮、霉菌性肠炎、霉菌性肺炎。临床上常见无明显感染病灶的发热，它可由内源性细菌和外源性细菌侵入血液循环引起菌血症和败血症所致，血液肿瘤医院感染大部分为机体免疫低下而发生的内源性感染。
3.3 医院感染与化疗不同阶段、粒细胞计数的关系
血液肿瘤治疗阶段不同，发生感染的几率也不同，诱导阶段的感染发生率较高，其主要原因是诱导缓解期强烈化疗造成骨髓抑制，导致正常中性粒细胞数量减少，吞噬和杀菌功能受抑，细胞免疫、体液免疫功能明显低下。化疗所致的粒细胞降低也是造成感染的一个重要因素，粒细胞数越低，感染率越高，粒细胞<1.0×10 9 L -1 是导致医院感染的危险因素 [5] 。
3.4 血液肿瘤患儿医院感染的防治
(1)加强保护隔离，预防和避免院内交叉感染;(2)严格注意饮食卫生;(3)加强口腔、肛周和皮肤的清洁护理，用漱口液漱口，高锰酸钾坐浴，预防口腔、肛周感染;(4)骨髓严重抑制期(WBC<2.0×10 9 L -1 )轮替口服肠道抗生素，如庆大霉素、氟哌酸、磺胺类药物(SMZco)等预防感染;(5)在严重骨髓抑制期，酌情应用大剂量静脉丙种球蛋白(200～400mg·kg -1 ·d -1 )增加机体免疫力，同时短程用G.CSF能促进粒细胞增生，加强对吞噬细胞炎症的趋化作用，能有效降低严重感染，避免化疗相关死亡 [6] 。本组调查显示，在骨髓 严重抑制期应用G.CSF，能使粒细胞上升的天数和感染控制的天数都明显缩短。对于有感染征象的患者，应迅速、早期进行抗生素治疗联合应用具有对革兰阴性、阳性病原体具有杀菌作用的抗生素，静脉给药。(1)先锋霉素属、氨基糖甙类抗生素、及抗绿脓杆菌青霉素;(2)SMZco、氨基糖甙类抗生素及抗绿脓杆菌青霉素;(3)泰能50mg·kg -1 ·d -1 1次·(12h) -1 加万古霉素20～40mg·kg -1 ·d -1 静脉滴注联合应用。若抗生素应用有效，则发热等感染症状常在4～5d内逐步控制。如有效抗生素治疗后再次发热，表明可能出现耐药或双重感染，双重感染考虑可能有真菌感染，可选用二性霉素、氟康唑等静脉滴注。若为病毒感染，最常见者为疱疹病毒感染，可选用无环鸟苷4～8mg·kg -1 ·次 -1 ，1次·(8h) -1 静脉滴注，严重者可联合应用干扰素300万U·m -2 ·d -1 ，皮下注射3d，常可使疾病迅速控制。经积极抗感染治疗，病死率明显降低，本调查62例医院感染患儿仅5例死亡。
在儿童血液肿瘤的治疗过程中均会引起各种感染，明确引起感染的原因和病原菌对感染的诊治很重要，同时还要制定相应的儿童血液治原则，我科制定的防治原则明显降低感染的病死率，可供同行参考。
[参考文献]
[1]张之南.血液病诊断和疗效标准[M].天津:天津科技出版社，1991.167.172.
[2]卫生部医政司医院内感染监控协调小组.医院内感染的诊断标准[J].中华医院管理杂志，1991，7(1):2.
[3]魏金铠，王瑞娟，刘慧哲，等.白血病骨髓抑制期医院感染的治疗观察[J].中华医院感染学杂志，1999，9(2):125.
[4]MEHADZIC S，HASANBEGOVIC E，TUNIC A.Infection as a complication of treatment of acute leukemia in children[J].Med Arh，2002，56(3Suppl1):36.37.
[5]DUBEY A P，SINGHAL D，PRAKASH S K.Febrile episodes in childhood malignancies[J].Indian Pediatric，2002，39(10):952.7.
[6]李军，傅晋翔，虞斐，等.血液病致死性医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10(1):15.16.
[作者简介] 傅晓燕(1967-)，女，浙江义乌人，主治医师。
(同济大学附属同济医院儿科，上海 200065)
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