106例拇指再植临床经验与体会
 |
| 第1页 |
参见附件(168KB，2页)。
[摘要]目的 分析拇指再植的近期和远期疗效。 方法 彻底清创，细致修复肌腱，精确地吻合血管，必要时行小血管移植。 结果 再植106例108个断指，其中99指成活，成活率89%。随访6～24个月，指功能评价优59指(占60%)，良36指(占36%)，差4指(占4%)。 结论 严格掌握断指再植的适应证和精湛的显微外科技术是提高断指再植成功率的关键。
[关键词] 拇指;再植;显微外科手术
随着显微外科手术的发展，断指再植手术在基层医院不断普及，而拇指的功能尤为重要，为更好总结拇指再植的经验，我们对本院1996年10月～2003年2月拇指再植106例(108指)进行了总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共106例108指，其中男71例，女35例，年龄5～53岁;刀砍伤14例，电锯伤21例，挤切伤27例，机器绞伤44例;离断远节41指，离断近节67指。
1.2 手术方法
在手术显微镜下进行彻底清创，标记近远端创面内动静脉、神经、肌腱，以单枚0.88～1.0mm克氏针斜行或贯穿固定，拇长屈肌腱采用Kessler缝合法，伸肌腱采用水平褥式缝合法，血管吻合做到严格无创技术，定点正确，边距、针距匀称，多采用二或三定点法，吻合口张力适中，神经吻合以9-0无创尼龙线120°三点缝合。
1.3 术后处理
予抗感染、抗凝、解痉、对症等治疗，要求患者绝对禁烟，卧床。
2 结果
本组108指成活99指，成活率89%。术后随访6～24个月，功能评价参考中华医学会手外科学会上肢部分功能标准 [1] 评定，指功能评价优59指(占60%)、良36指(占36%)、差4指(占4%)，优良率96%。
疗效差的主要为旋转撕脱伤，由于术后神经功能没有得到良好恢复，使患者在感觉、血液循环及外观方面得分较低。
3 讨论
3.1 拇指离断再植应注意的问题
拇指功能占全手功能比例大，只要断指远端指体结构完整，再植成活后均有一定功能，适应再植手术。冲压伤、挤压伤、绞轧撕脱伤较多，往往有血管、神经、肌腱组织挫伤撕脱，只要彻底清创后通过精心设计，如环指浅屈肌腱、示指固有伸肌腱、指神经、动脉、静脉转位，大多数能重建断指功能和血运。
拇指再植吻合血管时体位摆放困难，我们通常采用的顺序为:缝合屈肌腱→掌侧皮肤→指动脉→指神经→内固定→伸肌腱→皮下静脉→闭合伤口。拇指MP旋转撕脱多见，关节复位、细克氏针固定并修复关节囊，避免关节融合，可改善愈后手指功能。若关节损伤严重，不应MP，IP同时融合避免对拇指功能影响过大。由于拇指位置特殊，须注意关节解剖复位。
再植时可在创口两侧分别作斜形切口，以充分暴露血管、神经、肌腱、断端，以便于吻合，屈肌腱吻合口 位于Ⅱ区，可切除部分腱鞘以防粘连。在吻合指动脉之前应放松止血带，观察指动脉近端出血情况。只有呈喷射样出血才能确保吻合口的通畅，如在采取保温、解痉等方法处理后出血仍不活跃，应在显微镜下继续清创直至指动脉出现喷射性出血，才能进行指动脉吻合。一般情况下先吻合尺侧指动脉(优势动脉)。
指动脉或静脉有缺损需血管桥接时，手腕掌侧部浅静脉由于分支少，血管外径与指动脉、指背静脉外径相仿，切取容易等优点，为血管移植首选。一般不考虑对侧指动脉移植，以减少损伤，且对侧指动脉往往质量较差。
3.2 血管危象并发症的处理
对术中、术后早期血管危象并发症及时有效地处理是抢救部分断指、提高断指再植成活率的关键。血管危象发生6h以内经再次手术探查并修复血管，往往可抢救成功;若血管危象超过6h再进行手术探查易失败。再次手术探查切除栓塞段血管后，会出现长度不等的血管缺损，我们采取两种方法处理:(1)血管移植，取腕掌侧皮下静脉;(2)示指指动脉移位。本组多采用血管移植法，挽救了16例发生断指再植后血管危象的断指。
3.3 再植失败原因分析
失败原因主要有:(1)指体组织严重挫伤，勉强再植;(2)断指保存方法不当，如用酒精或消毒液等浸泡;(3)清创不彻底，术后感染;(4)术中、术后血管危象未及时发现处理;(5)护理不到位或患者术后不配合，过早下床活动或吸烟。
3.4 重视术后早期康复治疗。
一般术后10d即可进行系统的康复治疗，术后4～6周克氏针即可拔除，早期锻炼可明显减少肌腱粘连。旋转撕脱的拇指术后感觉恢复较差，这和神经损伤的性质、长度有关。
[参考文献]
[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3):130.135.
[2]范启申.断指再植经验与总结[J].中华显微外科杂志，1999，22(4):32.34.
[作者简介] 杨国涛(1973-)，男，辽宁沈阳人，主治医师。
(宜兴市十里牌医院手足外科，江苏宜兴 214207)
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(168KB，2页)。