ＰＴＣＡ及支架术后鞘管拔除的观察和护理
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经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，现已成为治疗冠心病的主要方法之一。它的主要操作方法是在X线下行股动脉穿刺插入鞘管，将导管经鞘管送入病变的冠状动脉内，通过直接用球囊扩张病变血管或扩张血管后放置支架，达到使狭窄或阻塞的血管再通的目的。它的手术难度大，术后护理要求高，尤其是术后鞘管拔除的配合工作是一项重要的护理内容 [1] 。现就PTCA及支架术后鞘管拔除的护理总结如下。
1 临床资料
2002年3月～2003年1月，本院心内科行PTCA及支架植入术250例。其中急诊手术90例，择期手术160例，男169例;女81例;年龄38～80岁。造影显示:单支病变150例(占60%)，双支病变80例(占32%)，三支病变20例(占8%);右冠状动脉病变60例(占19%)，回旋支病变80例(占25%)，前降支180例(占56%)。除20例三支病变送外科搭桥外，其余行支架植入术。
2 拔除鞘管的操作与配合
2.1 准备工作
首先测激活凝血酶原时间(ACT)，ACT小于180s时即可拔除鞘管。床边心电、血压监测，血压过高不宜拔管，应先降压再拔管。阿托品1mg、阿拉明10mg溶于0.9%生理盐水40ml中备用，准备多巴胺20mg、0.9%生理盐水250ml、5ml注射器若干副、无菌手套1副、无菌特换包内放无菌纱布数块、镊子一把、绷带2个、0.5%碘伏、消毒棉签及1kg沙袋1个。
2.2 操作配合
患者取平卧位，术肢伸直。术区用碘伏消毒，操作者戴无菌手套，医生拔除鞘管后对穿刺点进行压迫时护士开始记时，同时要密切观察患者的心率、血压情况，患者的足背动脉搏动情况及术肢皮肤的色泽、温度和湿度，患者的一般状态和主诉，并及时向医生汇报。鞘管拔除后对动脉穿刺点压迫20～30min，穿刺点不出血即可加压包扎，压沙袋6h。
3 拔管时的护理和观察
鞘管拔除前先建立静脉输液通道，床边心电、血压监测，拔除鞘管时如果患者出现胸闷，出冷汗，心率、血压下降，恶心想吐、面色苍白等迷走神经反射症状，应立即给予阿托品0.5mg(1ml)静脉推注以加快心率，以多巴胺60mg加0.9%生理盐水250ml静脉滴注以升高血压，如果效果不明显，可用配制好的阿拉明0.5mg(1ml)静脉推注，同时要安慰患者不要紧张，一般用药后就会好转。本组有3例患者拔管时出现血管迷走神经反射，都因抢救及时而成功。
4 拔管后的护理和观察
观察患者生命体征的变化。床边心电、血压监测，1次·(30min) -1 ，观察心率、心律、血压的变化。严密观察穿刺处是否有出血、渗血，有无皮下血肿。1kg沙袋常规加压6h，患肢制动24h。拔管后要加强床旁巡视，严密观察心率、血压的变化，2h内每15～30min观察1次，2～5h每30min观察1次，以后1h观察1次。对伤口敷料有少量渗血者可延长沙袋压迫时间2～4h，对于有活动出血者，及时通知医生拆除绷带重新徒手加压止血，重新包扎，上置沙袋加压6h，患肢制动24h。对皮下局部较小的血肿和淤血，要用笔划出范围，以便观察其动态变化。对较大的血肿要监测双腿周径，测量时要从大腿根、上、中、下部4个部位水平测量，注意测量尺的松紧度，大小误差不可超过0.5cm，每次测量的结果要与上次的结果相比较。本组有2例患者，通过理疗而痊愈。对于出现血肿的患者，还要听诊血管处有无杂音，观察患肢足背动脉搏动情况是否良好。如发现足背动脉搏动异常，有发生股动脉 闭塞的可能，应立即通知医生和PTCA操作者，本组无一例发生。注重心理护理，拔管时和拔管后一定要向患者解释清楚，告之不要紧张，可能出现的不适用药后就会好转，消除其担心和恐惧，使患者积极配合治疗，尤其是对出现迷走神经反射和穿刺处有出血或有血肿的患者。
5 讨论
PTCA及支架术后鞘管拔除时出现血管迷走神经反射的发生率虽然很低，约1%，但由于其发生突然、进展迅速，严重威胁着患者的生命。一旦发生，需要医生的快速诊断和迅速处理，所以我们不能掉以轻心，拔管前做好充分的准备，尤其是药物的准备，拔管前护士必须给患者建立静脉通路，床边心电、血压监测，把抢救药物如阿托品、肾上腺素、阿拉明、多巴胺等药物配好，便于抢救时及时用药，以免抢救不及时给病人造成严重的后果。对可能引起迷走神经反射的诱因如尿潴留、紧张、疼痛、饥饿等，我们要采取措施对症处理，有效预防血管迷走反射的发生。
PTCA术后出血的原因可能有:(1)应用肝素抗凝;(2)高龄女性并服用抗凝剂;(3)穿刺部位不当;(4)压迫止血不充分;(5)沙布卷放置位置不当，绷带不紧;(6)患者过胖，腹股沟过深，无法充分加压包扎;(7)血压过高;(8)患者不配合，过早活动肢体等。在对PT-CA鞘管拔除术后伤口出血的护理中，护士应了解每位患者潜在的出血因素，制定适合每位患者的护理措施，应积极教患者及家属如何去感知和识别伤口出血 [2] 。护士应掌握伤口护理的恰当方法，特别是在鞘管拔除术后3h内更应严密观察，从而达到降低伤口出血发生率的目的。
[参考文献]
[1]孙秀珍.PTCA术后鞘管拔除的护理观察[J].护士进修杂志，2001，16(1):62.
[2]王丽姿.冠状动脉腔内支架术后重度股动脉出血的相关因素分析[J].中华护理杂志，2003，38(1):18.
[作者简介] 徐子香(1968-)女，江苏涟水人，护师。
(东南大学附属中大医院心内科，江苏南京 210009)
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