重度肺功能减退患者的冠状动脉旁路移植术
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[摘要]目的 探讨重度肺功能减退患者行冠状动脉旁路移植术的方法和围术期处理。 方法 21例重度肺功能减退患者均为混合性通气功能障碍，以限制性通气功能障碍为主者4例，以阻塞性通气功能障碍为主者17例。6例在常规体外循环下行冠状动脉旁路移植术(CCABG)，15例为非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)。 结果 术后出现呼吸系统并发症9例，呼吸衰竭4例(CCABG3例，OPCAB1例)。1例因多器官功能障碍并发上消化道大出血死亡，余患者痊愈出院。 结论 术前充分的准备、术中选择OPCAB、术后良好的呼吸道管理，有助于提高重度肺功能减退患者冠状动脉旁路移植术的效果。
[关键词] 重度肺功能减退;冠状动脉旁路移植术;呼吸衰竭
Coronary artery bypass grafting for coronary heart disease with severe pulmonary dysfunction
ZHANG Kai-guang，MENG Lei，MIAO Bing-rong，HU Zheng-qun，YU Hui，ZHAO De-you
(Department of Cardiothoracic Surgery，the Affiliated Xuzhou Hospital of Southeast University Medical College，Xuzhou221009，China)
Abstract:Objective To evaluate perioperative managements of patients with coronary heart disease and se-vere pulmonary dysfunction undergoing coronary artery bypass grafting(CABG).Methods The clinical data of21patients with coronary heart disease and severe pulmonary dysfunction who had undergone CABG were reviewed ret-rospectively.All patients had mixed ventilative insufficiency.The main problems in4patients were restrictive venti-lative insufficiency and that in17patients were obstructive ventilative insufficiency.Six patients received conven-tional CABG(CCABG)and15patients underwent off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB).Results Early respiratory system complications occurred in9patients，among them4cases(3cases occurred in CCABG and1in OPCAB)had respiratory failure.One patient died of upper digestive tract bleeding and multiple organ dysfunc-tion syndrome(MODS).Conclusion Excellent preoperative preparation，OPCAB technique and appropriate postop-erative management of respiratory tract are pivotal factors of improving effect of CABG for coronary heart disease with severe pulmonary dysfunction.
Key words:severe pulmonary dysfunction;coronary artery bypass grafting;respiratory failure
伴有肺功能重度减退者行冠状动脉旁路移植手术风险大，术后并发症多，易发生呼吸衰竭。1996年6月～2003年2月，我院对21例重度肺功能减退患者施行了冠状动脉旁路移植手术，取得了良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女5例;年龄58～74岁，平均64岁。冠状动脉2支病变3例，3支病变16例，4支病变2例。合并糖尿病5例，高血压病11例，陈旧性心肌梗死8例。有慢性支气管炎病史15例，支气管哮喘2例，肺气肿3例，陈旧性肺结核1例。患者均为混合型通气功能障碍，其中以限制型通气功能障碍为主者4例，以阻塞型通气功能障碍为主者17例;最大通气量(MVV)<50%15例，第1秒用力呼出量(FEV 1 )<50%12例，用力肺活量(FVC)<50%8例。常规体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)6例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)15例。
1.2 围术期处理
术前常规给予扩张冠状动脉、减少心肌耗氧等抗心绞痛药物;依据药敏选择抗生素静脉点滴，以控制呼吸道感染;加强呼吸肌锻炼，改善心肺功能，同时补充营养，改善患者的全身状况。术中尽量采取非体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术。在获取乳内动脉时，避免进入胸膜腔及损伤膈神经，以免影响膈肌的运动和呼吸功能。
术后给予扩张冠状动脉、抗凝、抗感染、止痛、祛痰、解痉、平喘等药物，必要时给予激素解除支气管痉挛。常规给予呼气末正压通气(PEEP)，适当延长呼吸机辅助呼吸时间。拔除气管插管后，及早下床，鼓励患者深呼吸、咳嗽，协助排除呼吸道分泌物，同时给予药物(庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松等)雾化吸入，并给予康复物理治疗，如紫外线、超短波等，以促进肺部炎症吸收。
1.3 结果
本组呼吸机辅助呼吸时间为6～32h，平均14h，其中CCABG者为10～32h，OPCAB者为6～18h。术后出现呼吸系统并发症9例，其中肺不张1例、胸腔积液2例、支气管痉挛5例、肺部感染2例;并发呼吸衰竭4例，其中CCABG者3例、OPCAB者1例。1例因多器官功能障碍(MODS)并发上消化道大出血死亡，其余患者均痊愈出院。
2 讨论
2.1 术前准备
重度肺功能减退患者行冠状动脉旁路移植术，手术风险大，术后并发症多，因此，正确的围术期处理是手术成功的关键。术前必须全面了解患者的既往体能状态和肺功能状况，根据MVV、FEV 1 、FVC来判定手术适应证，除常规给予扩张冠状动脉、减少心肌耗氧等抗心绞痛药物外，还要通过输血浆及白蛋白等改善患者的全身状况，以减少术中、术后肺水肿发生的可能性; 合理使用抗生素，雾化吸入治疗，控制呼吸道感染，同时指导患者作深呼吸、咳嗽及腹式呼吸方法，以利术后建立有效的呼吸方式，增加肺通气量，降低呼吸肌耗氧量[1] 。
2.2 术中处理
重度肺功能减退患者的冠状动脉旁路移植手术，由于手术创伤、疼痛及患者本身肺顺应性减退、呼吸道感染及心脏功能状况等因素，术后极易出现呼吸衰竭。文献报道，胸部手术前肺功能正常者术后呼吸系统并发症发生率为3%，而肺功能异常者则高达70%[2] 。而当MVV、FEV 1 、FVC低于正常50%时，手术危险性很大，术后呼吸道并发症发生率极高[3，4] 。本组21例中有15例MVV<50%，12例FEV1 <50%，8例FVC<50%，术后有9例出现呼吸系统并发症，其中4例并发呼吸衰竭。因此，对重度肺功能减退患者在手术方法的选择上，尽量采用OPCAB，因为OPCAB避免了体外循环带来的全身炎性反应以及再灌注损伤，减少了术后肺、脑、肾的并发症[5，6] ，对术前肺功能差的患者更为安全可靠[7] 。本组6例CCABG患者中有3例并发呼吸衰竭，而15例OPCAB患者中仅有1例发生呼吸衰竭，也说明了这一点。手术操作要轻柔、敏捷，尽量缩短手术及麻醉时间，以减少对心肺的损伤。
2.3 术后处理
由于患者术前肺功能重度减退，术后极易发生呼吸衰竭[2～4] 。要减少并发症的发生，降低病死率，我们认为应注意以下几点:(1)术后给予扩张冠状动脉、抗凝、控制心率药物，减少心肌耗氧，以改善心脏功能。(2)常规给予PEEP，适当延长呼吸机辅助呼吸时间，防治肺泡萎陷，增强肺换气功能。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，可采用纤维支气管镜吸痰。本组有5例患者术后呼吸道分泌物多且粘稠，经采用纤维支气管镜气管插管吸痰，均有效防止了肺不张及肺部感染。(3)给予有效的抗菌、止痛药物，应用茶碱类和皮质类固醇药物，防治支气管痉挛。(4)拔除气管插管后患者应取半卧位，并及早下床，使隔肌下降，增加肺顺应性，同时给予物理治疗，如紫外线、超短波等，以起到消炎、止痛、促进肺部炎症吸收，减少呼吸道分泌物，防止并发症的效果[1] 。
[参考文献]
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[作者简介] 张开广(1962-)，男，江苏沛县人，副主任医师。
(东南大学医学院附属徐州医院心胸外科，江苏徐州 221009)
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