椎管内囊肿的诊断与治疗
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[摘要]目的 探讨椎管内囊肿的诊断和治疗方法，以减少漏诊、提高诊治水平。 方法 对10例患者的临床表现、影像学检查和治疗情况进行回顾性分析。 结果 10例均行手术治疗，2例为椎管内硬脊膜外囊肿，4例为髓外硬脊膜下囊肿，4例为神经根袖套部囊肿(Tarlov囊肿)。术后7例症状消失;3例好转，其中1例术后发生脑脊液漏，伤口二次缝合未成功，后经内引流后切口愈合。 结论 椎管内囊肿的临床表现及体征复杂，不典型，与椎管内肿瘤及椎间盘突出症的临床表现和体征相似，易发生漏诊，计算机体层摄影术(CT)和磁共振成像(MRI)是首选的影像学检查手段，对症状及体征明显者宜施行手术治疗。手术要点是切除囊肿壁及蒂部，同时解除对神经根及脊髓的压迫。手术治疗效果较满意。
[关键词] 椎管内囊肿;诊断;治疗
椎管内囊肿病程缓慢，临床症状轻且不典型，病例又少，常发生漏诊。随着计算机体层摄影术(CT)及磁共振成像(MRI)的广泛应用，椎管内囊肿的确诊率在提高，但手术疗效尚不确定。为了提高诊断与治愈率，现将10例椎管内囊肿的诊断与治疗情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者10例，其中男7例，女3例;年龄25～60岁，平均(45±3)岁;胸腰段2例，腰段4例，腰骶部4例。按囊肿在椎管内的部位分:椎管内硬脊膜外2例，髓外硬膜下4例，腰骶部Tarlov囊肿4例。
1.2 临床表现
双下肢麻木力弱5例、疼痛3例，腰骶部非典型神经性痛伴不同程度排尿、排便功能障碍4例，会阴部感觉障碍4例，间歇性跛行5例。
1.3 CT、MRI检查
10例患者均行MRI检查，胸腰段病变表现为T 1 、T2 像均为椭圆形或梭形异常信号，病变界限清楚，边缘光滑，椎体、椎板骨质受压变薄、变形但无破坏，椎管明显扩大。腰骶部病变表现为T1 及T 2 为异常信号，与脑脊液信号相似，呈不规则袋状，界限清楚，边缘光滑，椎管扩大或椎体受压变形等。其中2例同时伴有L 4、5 椎间盘突出，2例为L 5 、S 1 椎间盘突出，1例伴L 4、5 及L 5 、S 1 椎间盘膨出，1例伴L 4、5 Ⅰ度滑脱。
1.4 手术及结果
本组10例均行手术治疗，术中见椎板变薄，椎管扩大，硬膜外脂肪减少或消失，囊壁为灰白色半透明状，囊肿最长为15cm，累及脊椎达4～5个节段，且包绕着脊髓。5例可见囊壁与部分硬脊膜、脊髓、神经根紧密粘连，其中3例行大部分切除，2例行部分切除，囊液均为无色透明液体，与脑脊液相似。4例同时作髓核摘除术，1例行腰椎滑脱复位、椎弓根内固定加椎体间融合术者发生脑脊液漏，行二次局部缝合术后仍有脑脊液漏，后行腹腔内引流而愈。术后7例症状消失，3例症状渐减轻。
2 讨论
2.1 椎管内囊肿成因
椎管内囊肿成因尚未明确，根据文献分析有以下因素:(1)各种原因的蛛网膜下隙出血后红细胞积留，使神经根处神经外膜及神经束膜粘连，导致局部脑脊液循环障碍;(2)因外伤使局部硬脊膜、蛛网膜发育形成薄弱环节，逐渐形成囊壁的一部分[1] ;(3)Nabors等[2] 认为系先天发育异常所致;(4)也有人认为本病有家族倾向，患者常同时伴有其他发育异常[2] 。无论何种原因，囊肿形成初期与蛛网膜下隙相通，脑脊液随着动脉搏动进入囊肿，囊肿颈部形成活瓣作用，最终由于脑脊液流出不畅致囊肿逐渐扩大。
2.2 诊断
椎管内囊肿病程缓慢，临床症状轻且不典型，故多数患者20岁以上发病，临床表现及体征与腰椎间盘突 出症有相似之处，年龄大者与腰椎管狭窄症及椎管内囊肿难以鉴别。术前诊断较为困难，以下几点有助于椎管内囊肿的诊断:(1)椎管内囊肿为良性病变，生长缓慢，病程较长，症状可有中间缓解期;(2)囊肿为膨胀性病变，脊柱X线平片可见病变区椎管腔扩大，椎弓根变薄，椎间距加宽;(3)胸腰骶部有疼痛，会阴部感觉减退，大小便费劲，肢体无力、麻木。有以上情况疑为本症者即作MRI检查，可明确诊断。
2.3 治疗
椎管内囊肿并不都有临床症状，对MRI显示有囊肿但临床症状不明显者可先行观察;有明显脊髓受压症状，且MRI检查结果与其一致为手术适应证。下列情况可行手术治疗[3] :(1)腰腿痛或间歇性跛行保守治疗无效，影响正常生活或工作者;(2)腰腿痛伴下肢肌力、感觉减退者;(3)会阴部疼痛或感觉减退，大小便、性功能障碍者。硬膜外囊肿内无神经根纤维，应尽量切除囊肿壁，并将囊肿与蛛网膜下隙通道严密缝合封闭。对于硬膜下囊肿尽量将囊肿切除，但应避免损伤脊髓及神经根，严密缝合硬膜，预防形成局部积液，以免术后复发[4] 。对于Tarlov囊肿，尽量切除囊壁，解除对神经丛及神经根的压迫。当囊肿与蛛网膜相通时切除囊肿，分离粘连的神经根，重叠缝合硬膜或修补硬脊膜缺损，或用肌肉填塞封闭交通孔，严密封闭漏口。术后一旦发生脑脊液漏，先常规行保守治疗，保守治疗失败再作内引流术。手术中要注意操作精细，有条件则在显微镜下切除囊壁，切勿损伤脊髓及神经根，囊壁尽量切除，避免术后复发，防止术后局部积液。另外，注意在切除椎板时尽可能保留小关节，以保持脊柱的稳定性，术后患者的脊髓神经和脊柱功能才能迅速恢复。随着MRI广泛应用于临床，临床医师对椎管内囊肿的认识及诊断水平均有很大提高，只要选择好手术适应证，手术治疗效果是满意的。
[参考文献]
[1]刘臧，赵雅度.脊髓脊膜囊肿[J].中华神经外科杂志，1998，14(11):331.334.
[2]NABORS MW，PATT G，BYRD E B，et al.Update assessment and current classification of spinal meningeal cysts[J].J Neurosurg，1998，68(6):366.370.
[3]陶惠人，王金平，李新奎，等.骶骨内蛛网膜囊肿的外科治疗[J].中华骨科杂志，2002，22(1):120.123.
[4]靳文毅，张建，杨宝贺，等.椎管内囊肿的诊断与治疗[J].中国煤炭工业杂志，2000，3(7):691.692.
[作者简介] 茅祖斌(1950-)，男，江苏启东人，主任医师。
(东南大学附属中大医院骨科，江苏南京 210009)
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