冲洗射频消融改良迷宫手术治疗房颤的配合体会
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[摘要]目的 总结冲洗射频改良迷宫手术治疗房颤的手术配合体会。 方法 回顾性分析4例风湿性心脏瓣膜病合并房颤患者接受双瓣置换+冲洗射频改良迷宫手术的临床资料和手术过程，对术中注意事项及配合要点进行探讨。 结果 4例患者均无围手术期并发症，术中配合满意。 结论 冲洗射频改良迷宫手术治疗房颤效果确切，掌握其机制、熟悉机器性能及操作准确是手术配合的关键。
[关键词] 房颤;冲洗射频消融;迷宫手术;手术配合
房颤是一种最常见的心律失常，它不但降低患者的生活质量，还增加中风的发生率。对于房颤除可以采用内科治疗外，还可通过冲洗射频消融改良迷宫手术治疗，其原理是通过射频能量加热和收缩心肌细胞以破坏组织，所产生的瘢痕组织可阻断导致房颤的折返路线。我院对4例风湿性心脏瓣膜病患者行双瓣置换+冲洗射频改良迷宫手术，均获成功。现将手术配合体会总结如下。
1 临床资料
4例患者中男1例，女3例，年龄42～62岁，风湿性心脏病史6～19年，平均11年，患房颤时间7～11年，均合并三尖瓣关闭不全。术中采用冷血停搏液灌注，平均体外循环时间172min，平均主动脉阻断时间107min。其中3例患者术中同时行三尖瓣成形术。
2 洗手护士的配合要点
2.1 开胸及建立体外循环
依次切开皮肤、皮下组织，锯开胸骨，骨蜡止血，递上撑开器撑开胸骨。将心包悬吊于胸骨外的软组织上。递剪刀游离上、下腔静脉，套阻断带。递2.0的无损伤线缝主动脉，上、下腔静脉，左心引流管插管荷包。分别行主动脉，上、下腔静脉，左心引流管插管，常规建立体外循环，术中注意管道连接正确，左心引流通畅。
2.2 迷宫术及瓣膜置换的配合
2.2.1 右侧迷宫术的配合 递上除颤仪，30W·s -1 电击1次试窦房结的功能。心脏消融切口及消融线标记为a～r。递剪刀切除右心耳(a)，从心耳切除基部前侧面中部作一4cm切口(b)，沿右心房背侧面后方纵行切开右心房(c)。打开消融笔，与机器连接端递给巡回护士，巡回护士连接好射频消融仪，调节好输液微量泵。递上消融笔，主刀从右心耳基部切口起广泛烧灼心内膜，并尽可能向上、下腔静脉插管处(d、e)。再从已切除的右心耳基部中间消融至三尖瓣环(f)，而后从房室沟处后纵切口的足侧消融至三尖瓣环的后面(g)。这部分右侧迷宫手术是在主动脉阻断前进行的。
2.2.2 左侧迷宫手术的配合 插上灌注针，递上阻断钳阻断主动脉，向心脏表面注入无菌冰融，使心脏停跳。在房间沟上作一切口显露左房内部(h)。切除左心耳(i)后，在其与左上肺静脉之间作一消融线(j)。递上4.0Prolene线缝合左心耳。递上心房拉钩拉开房间沟切口显露左心房，在右肺和左肺静脉周围分别作环行消融线(k、l)。在两静脉岛之间消融出一连接线(m)。如左心房扩大明显可在两静脉岛之间加一条消融线(n)。在左肺静脉至二尖瓣环后部之间再作一条消融线(o)。从二尖瓣环中间至左房基部作一条消融线(p)。
2.2.3 二尖瓣、主动脉瓣置换的配合 递心房拉钩拉开房间沟切口，显露好二尖瓣，递瓣叶钳夹持瓣膜，递尖刀作一切口，剪下瓣膜，测瓣器测瓣膜大小。递上主动脉拉钩给助手显露主动脉瓣，递上剪刀、镊子给主刀修剪主动脉瓣膜。递上人工瓣膜，二尖瓣用2.0Prolene线双针带垫片反针连续缝合。对于本组中3例主动脉瓣病变者，递上主动脉换瓣线12～15根，每1.3周径的缝线为1组，夹蚊式钳，交替用两种颜色缝线以便区别;1例用3.0Prolene线3根连续缝合。全程缝好后将人工瓣膜推至瓣床打结，递上试瓣器试瓣。递上4.0Prolene线缝合主动脉 切口。
2.2.4 复温后右侧迷宫术的配合 复温排气开放升主动脉后，再作2条消融线，从右房后纵切口中点开始，穿过房间隔和卵圆孔，向上至冠状动脉窦口划1条消融线(q)。至此，迷宫手术宣告完毕，一个所谓峡部的消融线从此点的一边降至下腔静脉，而另一边上升到三尖瓣的后瓣(r)。递上3.0Prolene线大针缝合房间沟切口，4.0Prolene线缝合心房切口。
2.3 停体外循环及关胸的配合
拔除上、下腔静脉管，左心引流管和主动脉管，用插管时缝好的荷包线打结。递上干纱布止血，放置胸腔引流管，与巡回护士核对针、纱布、器械，用钢丝缝合胸骨，用0号可吸收线缝合肌层和皮下组织，用2.0可吸收线直针缝合皮肤。
3 巡回护士配合
(1)术前一天巡回护士到病房访视患者，了解病情，介绍手术室环境、手术体位、手术情况，以减轻患者对手术的恐惧，使其保持情绪稳定，以保证手术顺利进行。了解患者的各项生化指标及血型、备皮、配血情况，测量体重。(2)患者入室后核对姓名、手术名称、是否禁食禁水，建立静脉通道。请示灌注师开领血单，领取体外循环预充用的全血血浆等。(3)按麻醉用药计划单配制药品及灌注液等。待全麻诱导插气管导管后，插导尿管连接精密尿袋，观察尿量。插入肛温探头，深度适宜并用胶布固定。正确安置体位，保持床单整齐无皱折，准备好电刀、吸引器、头灯等，与洗手护士清点纱布、器械。(4)连接好射频消融仪的电源线，接上脚踏板，贴一电极板靠近患者背部左心房位置。打开射频消融仪的电源开关，机器显示自检通过后连接消融笔，再接微量输液泵。打开黄灯调节功率为25W，冲洗量为5ml·min -1 ，按OK键机器待机备用。(5)准确记录好转机前、转机中、转机后的出入量。按比例配制鱼精蛋白。保存好术中留取的标本及一次性贵重耗材的条形码。(6)术中密切观查病情变化及手术进展情况，便于及时配合抢救。
4 讨论
冲洗射频改良迷宫术是心脏外科中治疗房颤的先进手术，我院行4例双瓣置换+冲洗射频改良迷宫术均获成功，说明该术式适合于需手术治疗的风湿性心脏瓣膜病合并房颤的患者。对该手术的配合目前护理经验相对缺乏。我们认为，洗手护士要通过查资料或在术前讨论时向主刀医生请教，充分理解手术方式，详细了解手术步骤，理顺各个环节，同时还需要熟悉冲洗射频改良迷宫术的14个消融线和4个心脏切口，这样才能做到与术者配合默契。巡回护士应在术前熟练掌握射频仪的性能、使用方法及注意事项，掌握输液微量泵的使用和调节，从而保证手术的顺利完成。
[作者简介] 王艳花(1973-)，女，江苏灌南人，护师。
(东南大学附属中大医院手术室，江苏南京 210009)
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