上消化道第二原发癌的诊治
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[摘要]目的 探讨上消化道第二原发癌的诊断与治疗。 方法 对1990年8月～2000年8月收治的19例上消化道第二原发癌患者的临床资料进行回顾分析，19例患者中17例采用手术治疗(结肠移植重建消化道13例，空肠移植重建消化道4例)，2例未手术。 结果 术后颈部吻合口瘘1例，切口感染1例;手术病例均存活1年以上，存活3年以上6例，存活5年以上2例。未手术病例均在1年内死亡。 结论 癌症患者术后应加强随访复查，以便及早发现第二原发癌;对上消化道第二原发癌的治疗应首选手术，并应加强免疫支持治疗。
[关键词] 多原发癌;上消化道;外科手术
多原发癌(multiple primary carcinomas)的报道近年呈增多趋势。多原发癌是指同一个体同时或先后发生两种或两种以上原发性恶性肿瘤。根据其出现的间隔时间，可分为同时性多原发癌(synchronous carcinoma)和异时性多原发癌(metachronous car-cinoma)。我们就我科10年来诊治的19例上消化道异时性多原发癌作一总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
1990年8月～2000年8月我科共收治的异时性上消化道多原发癌19例，均为双原发癌，占同期收治的上消化道癌症患者的0.76%(19.2497)。其中男11例，女8例;出现第一原发癌时患者的年龄为47～58岁，平均52.1岁;第一原发癌均接受了根治性手术治疗，并获术后病理证实;第一原发癌手术后有8例接受了放射治疗，有6例接受了化学治疗，另有5例未行放疗或化疗。出现第二原发癌时患者的年龄为51～65岁，平均57.2岁;第二与第一原发癌的时间间隔为1～8年，平均4.5年;第二原发癌均由术后病理或胃镜病理检查证实，并排除了转移癌和复发癌。19例患者中除2例已转移无法手术外，其余第二原发癌均予外科手术治疗，术后有10例接受免疫治疗。本组第一、第二原发癌的部位及第二原发癌术式见表1。
表1 第一、第二原发癌的部位与手术方式(略)
1.2 结果
第二原发癌未行手术的2例均在1年内死亡。手术病例中，1例术后发生颈部吻合口瘘，予局部换药3周治愈;另1例切口感染。手术病例均存活1年以上，存活3年以上6例，存活5年以上2例。
2 讨论
根据Warren等的标准[1] ，多原发性癌的各个癌必须独立存在，各具独特的病理学形态，癌灶间须间隔一定距离的正常组织，并可明确除外转移和复发。肿瘤出现的时间间隔大于6个月称为异时性多原发癌，小于6个月则为同时性多原发癌。本组19例第二与第一原发癌的时间间隔均>6个月，平均4.5年。
恶性肿瘤的发生与患者本身的肿瘤易感性及免疫功能缺陷有密切关系。第二原发癌的发生还与致癌因素的持续作用及抗癌治疗所致机体免疫力的低下有关。刘复生等[2] 认为，对第一癌强烈的抗癌治疗可导致患者机体免疫功能进一步下降，进而增加再发癌的几率。
多原发癌的发病率国内外报道差别较大，国外文献报道发病率为1.2%～10.7%[3] ，而本组19例仅占同期上消化道恶性肿瘤患者的0.76%(19.2497)。可能因为上消化道肿瘤的恶性度高、预后差、生存期短，从而使再发第二癌的可能性下降。
第二原发癌的检出率与医生对多原发癌的重视程度以及医疗随访状况有密切关系。本组中前5年仅5例，后5年则检出14例，似有增加趋势，可能与后期加强对癌症患者随访复查有一定关系。
由于自身免疫功能的下降，多原发癌患者的预后一般较差。但异时性癌的预后好于同时性癌，第二癌与第一癌间隔时间越长则预后相对越好[4] 。第二原发癌的预后还与第二癌的的病理类型、发现早晚、治疗手段及根治程度有关。
多原发癌的治疗，应当以外科手术为首选，并辅以其他综合治疗。因为这类患者免疫力低下、营养状态较差，应提倡抗癌治疗与免疫支持治疗并重的治疗原则[5] 。
因为患者有过第一癌的根治手术史，使上消化道第二原发 癌手术治疗的难度增加。应根据无瘤术的要求决定手术切除范围，并行相应区域的淋巴结清扫。食管癌具有多点起源的特点，因此，第二癌发生在食管则应作食管次全切除，如果第二癌发生在上半胃，可保留下半胃以保留更多的消化功能;如果第二癌发生在残留胃或下半胃，则需将残留胃或全胃全切除。
上消化道第二原发癌的手术需用结肠或空肠来重建消化道。因为胃已被完全切除，即使留有一些残胃也不足以重建消化道。结肠长度充足，其系膜血管及伸展性较好，黏膜相容性也好[6] ，可作为第二癌移植重建的首选。本组13例选用了结肠代食管。我们采用侧卧位开胸，关胸后改平卧位手术。变换体位诚然稍多费时，但使颈、胸、腹三区的手术操作更方便快捷。我们多选用顺蠕动方向的结肠段，经胸骨后上提致左颈部与食管行端端吻合。这样即使颈部发生吻合口瘘也不会影响到胸腔。本组术后发生颈部吻合口瘘1例，经局部换药3周治愈。带蒂结肠的下端可与残胃吻合，无残胃时可与空肠吻合。但有时带蒂结肠下端与残胃的吻合将会扭曲结肠管或结肠系膜，影响消化道的通畅或其血供，这种情况下，可以将残胃旷置，并将带蒂结肠下端直接与空肠吻合。本组3例采用此术式。可能因为残胃胃液仍能流入十二指肠，而且迷走神经被切断，这种旷置残胃的术式术后未见不良并发症。空肠弯曲较多，伸展性差，系膜血管细小，难以提供长段空肠移植所需要的血管弓[6] ，故空肠高位移植困难较多，但提至主动脉弓水平还是可行的。因此，对食管中上段无病变、食管空肠吻合估计能在主动脉弓水平完成者，宜采用空肠代食管术。与结肠移植相比，空肠移植创伤减少，手术简单，术中也无需变换体位。本组有4例采取带蒂空肠移植重建消化道。总之，只要熟练掌握了结肠、空肠的移植方法，上消化道第二癌的手术并不很困难。
[参考文献]
[1]WARREN S，GATES O.Multiple primary malignant tumors:a sur-vey of the literature and a statisticalstudy[J].Am J Cancer，1932，16:1358.1414.
[2]刘复生，秦德兴，王荣璐，等.多原发癌瘤172例临床病理分析[J].中华肿瘤杂志，1979，1:113.118.
[3]付桂林，温佩芝.多原发性癌[J].国外医学肿瘤分册，1983，2:88.90.
[4]ENBLAD P，ADAMI H O，GLIMEIUS B，et al.The risk of subse-quent primary malignant diseases after cancer of the colon and rec-tum a nationwide cohort study[J].Cancer，1990，65:2091.2096.
[5]潘源，王家仓，梁寒.消化系多原发癌116例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2002，24:191.193.
[6]黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1997.558.563.
[作者简介] 俞力超(1960-)，男，江苏武进人，副主任医师。
(江苏大学附属医院胸心外科，江苏镇江 212001)
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