经皮穿刺氩氦刀冷冻与肝动脉栓塞化疗联合应用治疗肝脏恶性肿瘤
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[摘要]目的 探讨经皮穿刺氩氦刀冷冻对已行肝动脉栓塞化疗(TACE)的肝脏恶性肿瘤患者的可行性、安全性及有效性。 方法 7例已行TACE的肝脏恶性肿瘤患者中6例为原发性肝癌，1例为转移性肝肿瘤。CT导向下采用Seldinger法置入11F自制标记导管鞘，用3mm氩氦刀行经皮穿刺冷冻治疗。 结果 7例(10个病灶)穿刺及冷冻均获得成功，无严重并发症发生。平均随访时间7.5个月，部分缓解(PR)4例，无变化(NC)2例，进展(PD)1例。 结论 经皮穿刺氩氦刀冷冻与TACE联合应用对肝脏恶性肿瘤是一种安全有效的治疗方法，二者联合应用可弥补两种疗法可能存在的不足。
[关键词] 肝脏肿瘤，恶性;冷冻外科;氩氦刀;经皮穿刺;化学栓塞术
Percutaneous cryoablation combined with TACE for liver carcinoma
FANG Wen，TENG Gao-jun，HE Shi-cheng，DENG Gang，GUO Jin-he，ZHU Guang-yu，LI Guo-zhao
(Department of Radiology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To explore the feasibility，effectiveness and safety of percutaneous cryoablation com-bined with transcatheter arterial chemoembolization(TACE)in the treatment of liver carcinoma.Methods Percu-taneous cryoablation was performed in7patients(6primary liver cancer and1metastatic liver cancer)，which were treated with preoperational TACE.With CT guidance，11F catheter sheath and3mm cryosurgery system were em-ployed.Results The therapy was successfully performed in7patients(10regions).No serious complications oc-curred.The average follow up was7.5months，and PR4cases，NR2cases，PD1case.Conclusions Percuta-neous cryoablation for liver carcinoma after TACE is safe and effective，it may be a useful supplement for each meth-od alone.
Key words:liver carcinoma;cryosurgery;cryocare system;percutaneous;chemoembolization
原发性肝癌及肝转移癌为临床常见恶性肿瘤，经肝动脉插管栓塞化疗(TACE)被认为是治疗中晚期肝癌的有效方法，但对于少血供型及异常侧支循环形成等类型的病变，TACE难以取得满意的疗效。我们2003年6月以来将氩氦刀超低温冷冻治疗应用于7例TACE术后患者，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
7例患者，男3例，女4例，平均年龄61岁。其中经临床诊断原发性肝癌6例，间皮肉瘤肝转移1例，均已行TACE，其中行TACE1次3例，2次3例，6次1例。CT示病灶大小为5～12cm，均见病灶内局部碘油缺失或碘油沉积不良。冷冻术前DSA示病灶少血供型5例，异常侧支循环形成2例。末次入院时甲胎球蛋白(AFP)增高2例，末次TACE时间为1周～3个月。末次入院时肝功能评价均为Child C级以上。冷冻术前行血常规，肝肾功能，出、凝血时间检查。
1.2 仪器与方法
1.2.1 术中导引设备 7例均在CT(岛津4500型CT机)导向下行冷冻治疗，术中3例同时行B超实时监测。
1.2.2 穿刺器械及冷冻器 采用自制带标记的11F导管鞘(Medtronic公司、Cordis公司)(图1)。应用氩氦刀冷冻系统(Endocare公司Cryocare system)3mm直径冷冻器，其中单一刀头治疗4例，双刀头组合治疗3例。
图1 标记刻度的导管鞘及冷冻器(略)
1.3 操作方法
采用金属栅栏定位法选取安全进针部位，以18G动脉穿刺针穿刺，用Seldinger法置入导管鞘，刀头伸出管鞘3cm，行2个周期冷冻—复温治疗，冷冻时间15～20min，复温至20℃。冷冻结束后沿导管鞘标记处剪断外鞘，经鞘内填塞明胶海绵条止血。术后给予心电监护，并注意预防感染、止血及保护肝肾功能。
1.4 随访
术后2d内观察生命体征变化，1周后行血常规及肝肾功能检查，1～3个月后再次行实验室及CT、DSA等影像学复查。
1.5 疗效评估标准
完全缓解(CR):肿块完全消失，时间持续≥1个月;部分缓解(PR):肿块缩小≥50%，时间持续≥1个月;无变化(NC):肿块缩小<50%，或增大<25%;进展(PD):肿块增大≥25%。
2 结果
7例患者(10个部位)穿刺及冷冻器置入均获得成功。术中B超可见椭圆形冰球，范围约3.5cm×4.5cm，近端界面清晰(图2);CT示冷冻区呈不规则低密度区(图3、4)，CT值约为-20Hu，范围小于B超显示范围。术后随访CT示冷冻区呈低密度灶无明显强化(图5)，其中2例再次DSA检查未见肿瘤血管染色(图6)。
图2 冷冻术中B超示冰球大小约3.5×4.5cm，近端回声界面清晰，呈长椭圆形(略)
图3 女性，67岁，肝右叶原发性肝癌，治疗前CT增强示病灶约4.5×6.5cm(略)
图4 TACE术后碘油沉积于肿块周边， 内侧碘油缺失，冷冻术后即时CT扫描示病灶中不规则低密度区，CT值约-20HU(略)
图5 冷冻术后6个月CT增强示病灶约2cm×2.5cm大小，冷冻区无强化 (略)
图6 冷冻术后2.5个月DSA示病灶无明显肿瘤血管染色(略)
患者术后生命体征平稳，无明显不适。1周后肝、肾功能复查较术前对照无明显异常改变。2例AFP升高者中1例术后1个月复查已降至正常范围，另1例亦有明显下降。病灶影像学随访示PR4例，NC2例，PD1例。7例均无穿刺通道出血、胆瘘、肝肾功能衰竭及冷休克等并发症发生。7例患者均获得临床随访，随访时间2～10个月，平均7.5个月。除1例术后3个月因严重肝功能衰竭死亡外，其余均生存。
3 讨论
冷冻治疗肿瘤的历史由来已久，1961年Cooper液氮冷冻机的制成及临床应用标志着现代超低温冷冻治疗史的开始[1] 。此后，由于B超、CT等影像导向设备的发展及冷冻器械的进步，冷冻技术已被广泛应用于原发及转移性肝脏肿瘤的治疗中[2] 。
TACE为治疗肝脏恶性肿瘤有效方法之一，但对于少血供型肝脏恶性肿瘤及栓塞术后残留的子灶及新生侧支循环[3] ，由于受碘油难以沉积及再次栓塞时难以超选插管等因素的影响，临床疗效欠佳，已成为介入医师的棘手问题。氩氦刀为上世纪90年代应用于临床的现代冷冻器，其利用氩气快速制冷达-130℃，氦气复温，致使病灶毁损。每只3mm冷冻器可产生约3.5cm×4.5cm冷冻区域。其治疗肿瘤的作用机制可能为:(1)细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤，使细胞破坏溶解;(2)细胞脱水和皱缩;(3)细胞电解质毒性浓缩和pH值改变;(4)免疫学效应;(5)微血管栓塞[4] 。本组中2例再次血管造影未见冷冻区肿瘤血管染色，PR者4例，可见超低温冷冻可能有利于无碘油沉积区肿瘤组织的毁损并致使侧支循环血管闭塞。
有学者[5] 认为，经皮穿刺冷冻治疗肝脏恶性肿瘤适应于Child C级以上、肝脏病灶数不超过3个的患者，对于5cm以上病灶可考虑行多支冷冻器组合治疗。但中晚期肝脏恶性肿瘤常因病灶较大或穿刺部位的影响而难以行多部位穿刺治疗。因此，先应用TA-CE，然后对碘油缺失区行冷冻治疗，则可有效地扩大冷冻治疗指征，减少多次穿刺创伤。且TACE后由于使得病灶局部血供减少，从而可减少穿刺通道出血发生的几率，并可能增加冷冻毁损的范围[6] 。
经皮穿刺法行冷冻治疗较开腹及腹腔镜途径具有明显的微创优势，冷冻刀头的准确定位及穿刺通道的有效填塞是决定治疗效果及减少并发症的关键。我们采用现售导管鞘及冷冻刀头标记刻度的方法，可准确推测冷冻器头端位置，避免了CT导向下刀头插入后无法实时扫描监视的不足，减少了频繁测量的烦琐步骤，且止血时可明确测量明胶海绵条填塞的深度。本组7例10个部位穿刺均未出现穿刺通道出血及胆瘘并发症。
本组有限的资料表明，经皮穿刺氩氦刀冷冻联合TACE治疗肝脏恶性肿瘤，可能有利于少血供型及碘油缺失区肝脏恶性肿瘤的治疗，并可扩大冷冻治疗的适应证，减少多次穿刺的创伤，有效减少并发症的发生，从而弥补两种治疗方法可能存在的不足，为治疗肝脏恶性肿瘤提供了一种新的手段。
[参考文献]
[1]COOPER I S.Cryogenic surgery:a new method of destruction or extirpation of benign or malignant tissue[J].N Engl J Med，1963，268:743.
[2]CREWS K A，KUHN J A，McCARTYTM，et al.Cryosurgical ab-lation of hepatic tumors[J].Am J Surg，1997，174:614.
[3]滕皋军，何仕成，郭金和，等.肝动脉栓塞术后Ⅱ期肝癌切除(附10例切除标本的病理研究)[J].中华放射学杂志，1994，28:597.
[4]GAGE A A，BAUST J.Mechanisms of tissue injury in cryosurgery[J].Cryobiology，1998，37:171.
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[6]CLAVIEN P A，KANG K F，MORSE M，et al.Cryosurgery after chemoembolization for hepatocellular carcinoma in patients with cir-rhosis[J].Gastrointestinal Surg，2002，6:95.
[作者简介] 方文(1967-)，男，安徽六安人，主治医师。
(东南大学附属中大医院放射科，江苏南京 210009)
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