胃癌病理学的变化及其与外科治疗的关系
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[摘要]目的 调查近年来胃癌病理学变化及其对外科治疗的影响。 方法 回顾分析1992～2002年本院收治的胃癌患者临床资料，按时间段分为两组:1组(1992～1997年)380例，2组(1998～2002年)394例，对胃癌Borrman分型、TNM分期、发生部位及胃癌根治率和术后并发症进行对比分析。 结果 Borrman3型胃癌所占比例上升(从26.58%至35.28%)，而Borrman2型胃癌比例下降(从17.89%至9.39%);TNM4期胃癌患者比例下降(从32%至25%);近端胃癌所占比例增高(从29%至38%);尽管行根治性全胃切除率比例明显上升(从21%至32%，P<0.05)，但总体胃癌根治率无明显改变(P>0.05);术后并发症发生率明显下降(从15.8%至6.1%，P<0.001)。 结论 近年来我院收治的早期胃癌比例无变化，TNM4期胃癌比例下降，Borman3型胃癌比例上升，近端胃癌比例增加，这些状况对胃癌总体根治率产生了一定影响。
[关键词] 胃癌;病理学;Borrman分型;TNM分期;外科治疗
尽管20世纪下半叶，胃癌发生率有所下降，但在我国胃癌仍是肿瘤致死的主要原因。研究认为，肿瘤的分期、组织学类型及发生部位是影响胃癌切除率及手术彻底性的重要因素[1] 。为此，我们对我院收治的774例胃癌患者的临床资料进行回顾分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
774例胃癌患者为我院1992～2002年期间收治的，按时间段分为两组:1组(1992～1997年)380例，其中男276例，平均年龄54.2岁;女104例，平均年龄51.3岁;接受胃癌根治术122例。2组(1998～2002年)394例，其中男296例，平均年龄54.5岁;女98例，平均年龄50.6岁;接受胃癌根治术148例。
1.2 统计学方法
对所有患者的胃癌Borrman分型、TNM分期、发生部位及胃癌根治率和术后并发症进行对比分析，结果采用χ2 检验，P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 Borrman分型变化
1组Borrman3型胃癌101例(101.394，26.58%)，2组Bor-rman3型胃癌139例(139.380，35.28%)，2组Borrman3型胃癌所占比例明显上升(χ 2 =7.82，P<0.05)。Borrman2型胃癌所占比例2组(37.394，9.39%)较1组(68.380，17.89%)下降(χ2 =11.93，P<0.001)。两组Borrman1型胃癌及Borrman4型胃癌所占比例无显著性差异(χ 2 =0.01，P>0.05)。
2.2 肿瘤发生部位变化
2组胃体及胃底癌268例(268.394，68.02%)，1组胃体及胃底癌232例(232.380，61.05%)，2组胃体及胃底癌所占比例明显上升(χ 2 =24.09，P<0.05)。其余部位胃癌所占比例无显著性差异(χ 2 =1.23，P>0.05)。1组贲门癌为14%(52.380)，胃窦癌为23%(86.380)，2组相应为12%(46.394)和20%(80.394)。
2.3 胃癌分期变化
见表1。
表1 两组胃癌的TNM分期变化(略)
注:括号内为百分比
由表1可见，1组早期胃癌为63例(16.59%，63.380)，2组早期胃癌为60例(15.23%，60.394)，两组相比无显著性差异(χ 2 =0.26，P>0.05)。2组TNM4期胃癌99例(25.13%，99.394)，1组TNM4期胃癌为120例(31.58%，120.380)，两组相比，2组TNM4期胃癌所占比例低于1组(χ 2 =3.94，P<0.05)。其余期别无明显变化(P>0.05)。
2.4 外科治疗及并发症变化
1组施行胃癌根治术122例，胃癌根治率为32.11%;2组施行胃癌根治术148例，胃癌根治率为37.5%，两组无显著性差异(χ 2 =2.53，P>0.05)。并发症发生率2组明显低于1组(χ 2 =18.80，P<0.05)，主要是术后出血、吻合口漏、腹膜炎、吻合口梗阻以及肺部感染。其中腹膜炎的发生率2组明显低于1组(P<0.05)，吻合口梗阻两组间亦具明显差异(P<0.05);肺部感染发生率1组高于2组(P<0.05)。
3 讨论
目前胃癌死亡率仍较高，手术是胃癌的主要治疗手段。如何提高其疗效是临床医生面临的挑战性问题。我们对我院近年来胃癌组织病理学变化进行分析，探讨其与外科治疗及预后的关系。
3.1 胃癌病理变化与外科治疗的关系
我们的研究结果发现，尽管根治性全胃切除率升高，但总 体胃癌根治率无明显改善，其原因考虑有以下几点:(1)早期病例无明显增加。本研究中2组TNM1期和TNM2期胃癌所占比例为25.12%，而1组TNM1期和TNM2期胃癌所占比例为26.05%，两组无显著性差异。因此，我们认为，发现早期胃癌抑或提高胃癌诊断时的病期是非常必要的。(2)胃体及胃底胃癌所占比例明显上升。本研究中1组胃体及胃底胃癌所占比例为61.05%，2组为68.01%，二者有差异。由于解剖学上特殊位置，近端胃癌较胃窦部胃癌易发生淋巴结转移，并且侵及胃周脂肪和邻近器官，预后较胃窦癌差。潘常青等[2] 发现，进展期胃近侧癌淋巴结的转移率为74.4%，且与肿瘤分型、大小、浸润深度、病理类型有关。(3)胃癌生长方式变化。本研究中2组Borrman3型胃癌所占比例高于1组，说明近年Borrman3型胃癌比例上升。Borrman3型胃癌生长方式多为弥漫状生长，癌在胃壁内具有横向扩散与深部浸润倾向[3] ;Borrman3型胃癌各站淋巴结转移率及转移程度明显增高，转移至第3站者达15%～20%[4，5] 。
3.2 胃癌根治术后并发症变化与可能因素
本研究发现，2组术后并发症发生率为6.1%，其中吻合口出血及吻合口漏的发生率为0.76%和0.5%，1组相应为15.8%、1.3%、1.6%。总体并发症发生率两组有显著性差异。尽管两组总体胃癌根治率无明显差异，但2组根治性全胃切除率高于1组。我们认为与下列因素有关:(1)外科手术技术提高。手术时间缩短、术中出血明显减少均能显著减少术后感染发生。近年来胃肠吻合器在手术中的广泛应用显著降低了吻合口出血、吻合口漏及吻合口梗阻的发生率[6] ，同时也提高了特殊部位胃癌(如贲门)癌切除率。目前我院基本上采取经腹胃底贲门癌根治术，减少了术后肺部并发症。(2)围手术期管理提高。消化道肿瘤患者存在营养不良，这影响其临床治疗效果。本研究中2组患者术后并发症降低与术前有效纠正患者存在的营养不良如低蛋白血症、贫血状况有关。
[参考文献]
[1]陈峻青.胃癌外科治疗的现状与未来[J].中国实用外科杂志，1999，19(1):30.31.
[2]潘常青，薛延庆，彭志海.进展期胃近侧癌的淋巴结转移和手术治疗[J].中国实用外科杂志，2000，20(10):608.610.
[3]BREAUX J R，BRINGAZE W，CHAPPUIS C，et al.Adenocarcinoma of the stomach:a review of35years and1710cases[J].World J Surg，1990，14:580.586.
[4]FUCHS C S，MAYER R J.Gastric carcinoma[J].N Engl JMed，1995，333:32.41.
[5]RIOS-CASTELLANOS E，SITAS F，SHEPHERD N A，et al.Changing pattern of gastric cancer in Oxfordshire[J].Gut，1992，33:1312.1317.
[6]席时富，孙喜太，潘一明.近端胃切除使用吻合器行食管胃吻合的术式探讨[J].江苏医药，1999，25(5):351.352.
[作者简介] 吴星宇(1970-)，男，江苏南京人，主治医师，医学硕士。
(南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科，江苏南京 210008)
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