冠心病外科治疗的临床分析
 |
| 第1页 |
参见附件(146KB，2页)。
[摘要]目的 总结冠心病的手术治疗体会。 方法 对99例行手术治疗的冠心病患者的临床资料进行回顾分析。 结果 99例患者中60例采用非体外循环冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)，39例采用体外循环冠状动脉旁路移植手术(On-pump CABG);围术期死亡10例，其中5例为70岁以上高龄患者，其余患者痊愈。 结论 OPCAB手术损伤小、术后并发症少、恢复快，不增加急诊手术风险，选择合适的病例可以取得满意的疗效;年龄大于70岁的患者应加强围手术期综合管理，降低死亡率。
[关键词] 冠心病;冠状动脉旁路移植术;临床分析
随着中国人口的老龄化，冠心病的发病率不断增加，严重威胁人们生命安全。冠心病的外科治疗———冠状动脉旁路移植手术(CABG)，已成为冠脉多支病变患者的首选治疗方法。我院1997年10月～2004年5月期间对99例冠心病患者行冠状动脉旁路移植手术，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组99例冠心病患者中，男80例，女19例，年龄45～84岁，平均65.2岁，其中年龄>70岁34例，45～69岁65例;单支病变13例，双支病变10例，3支以上病变76例;合并左主干病变28例;不稳定性心绞痛34例，急性冠脉综合征5例，急性心肌梗死(AMI)15例，合并陈旧性心肌梗死26例，合并急性心衰3例;术前合并高血压59例，糖尿病16例，陈旧性脑梗死7例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)6例。
1.2 手术方式
99例患者中采用非体外循环冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)60例，体外循环冠状动脉旁路移植手术(On-pump CABG)39例;其中急诊手术21例，有4例患者术中由非体外循环转入体外循环。7例患者同期进行瓣膜置换术，其中1例马凡综合征术中采用Bentall术+CABG。99例中8例患者搭桥1支，14例搭桥2支，77例搭桥3或4支，平均搭桥2.86支。其中序贯桥14例，11例全动脉化;7例同期行动脉内膜剥脱术;2例进行了二次搭桥术;左内乳动脉.左前降支动脉(LIMA.LAD)的有71例。术中需要主动脉球囊反搏(IABP)支持以维持血压稳定者3例，术后需要IABP支持者10例。
2 结果
术后有13例需再次开胸止血;有3例发生Ⅱ度传导阻滞，其中1例需安置永久起搏器;术后18例发生房颤;3例发生上消化道出血;4例发生呼吸窘迫综合征(ARDS);6例发生多脏器衰竭(MOSF);2例发生肾功能障碍;1例出现中枢神经系统并发症;3例胸骨哆开;1例心包填塞，床边开胸心脏按压1例。本组死亡10例，其中5例为高龄患者(>70岁);6例死于MOSF，1例死于急性肾衰，2例死于AMI，1例马凡综合征患者死于术中，其余患者治愈出院。
3 讨论
获得性心脏病是65岁以上老年人首位致死原因，病死率达40%以上，而在这部分人群中绝大部分是冠心病患者[1] 。对于冠心病，特别是多支血管病变的患者，外科CABG已成为首选治疗方法。老年患者通常被认为是心脏外科手术的高危因素人群，并且在术前常常合并有严重的并发症。在本组资料中，1.3以上的患者年龄大于70岁;1.3的患者术前存在不稳定型心绞痛，近1.3的患者合并有陈旧性心肌梗死，超过1.6的患者术前发生AMI;1.2以上的患者合并有严重的高血压，1.6以上的患者合并2型糖尿病。这些严重的合并症增加了外科手术的风险和死亡率，严重影响高龄患者的预后。本组病死率为10.10%(10.99)，其中5例(5.10)为高龄患者，虽然经过IABP等积极支持治疗，最后仍然因MOSF死亡。
OPCAB是近几年才开展的新技术，其具有手术创伤小、术后并发症少、恢复快、平均住院时间短的优点，在CABG术中的应用比例越来越高。本组中有2.3的患者在非体外循环下完成手术。有报道[2] ，非体外循环可以明显降低机体的炎性反应和围手术期神经元损害标记物的释放。虽然有作者[3] 认为，氧耗和氧供的变化在OPCAB和On-pump CABG两组手术途径各个时段差异无显著，但是OPCAB在术后血管活性药物的应用、术后出血、输血、再次开胸止血、ICU停留时间和总住院时间等方面的确优于On-pump CABG[4，5] 。因此，选择合适的病例采取OPCAB可以取得满意的手术效果。对于左心室功能低下(LVEF<30%)、血流动力学不平稳的左主干病变及复杂的3支以上血管病变患者不宜行OPCAB术。对有非常丰富手术经验(200例以上)的术者来讲，高龄、多支血管病变并不是OPCAB手术的禁忌证。本组在非体外循环下完成多支血管病变的再血管化手术，术中目标血管显露满意，再血管化完全，效果满意。
对于紧急手术，OPCAB并不增加手术风险[6] 。有报道[7] 认为，急诊OPCAB术后发生低心排综合征的几率明显低于On-pump CABG。在本组21例紧急手术的患者中，5例术前合并急性冠脉综合征，15例合并AMI，3例合并急性心衰，术中1例由OPCAB中转On-pump CABG，术后4例需IABP支持，只有3例死亡，疗效优于内科保守治疗。有报道[8] 认为，对2支以上血管病变并且合并左心室功能不全的患者，内科治疗的预后比外科更差。
本组中有4例由非体外循环转为体外循环(4.60)，原因均为手术中发生室颤，循环不稳定。一般认为在下列情况下需由OPCAB转为On-pump CABG:在OPCAB中不能充分完成再血管化、术中循环不稳定、桥血管不通畅等。随着科技的进步及新型心脏固定器的应用，结合现代微创技术，术中中转为体外循环的几率已降至11%以下[9] 。
CABG同期行瓣膜置换手术的比例从12%～100%不等[10，11] 。本组有7例(7.1%)，死亡2例。同期行瓣膜置换手术可增加手术风险。据报道[11，12] ，其手术死亡率在4.3%～23%。Fremes等[13，14] 认为，瓣膜 病合并缺血性心脏病的患者，与仅行瓣膜置换术(AVR)者相比，同期手术(AVR+CABG)反而降低了手术风险，其他学者也有类似报道。我们认为，CABG同期行置换瓣膜手术，在纠正血流动力学紊乱的同时，改善并增加心肌组织的血供，可以改善这类患者的预后。
CABG除了上述术前高危因素外，围手术期危险因素还包括:中枢神经系统并发症、肾功能衰竭、再手术和胸骨哆开感染等。我们认为，大多数患者均适合OPCAB。手术经验很重要，高龄患者并不是OPCAB的禁忌证，加强ICU围手术期综合管理、减少并发症的发生可以提高术后存活率。
[参考文献]
[1]WEI J Y.Heart disease in the elderly[J].Cardiovasc Med，1984，9:971.982.
[2]MAZZONE A，GIANETTI J，PICANO E，et al.Correlation between inflammatory response and markers of neuronal damage in coronary revascularization with and without cardiopulmonary bypass[J].Per-fusion，2003，18(1):3.8.
[3]PAROLARI A，ALAMANNI F，JULIANO G，et al.Oxygen me-tabolism during and after cardiac surgery:role of CPB[J].Ann Thorac Surg，2003，76(3):737.743.
[4]YU H Y，WUI H，CHENY S，et al.Comparison of outcome of off-pump coronary artery bypass surgery and conventional coronary ar-tery bypass surgery[J].J Formosan Med Assoc，2003，102(8):556.562.
[5]ALDEA G S，GOSS J R，BOYLE E M，et al.Use of off-pump and on-pump CABG strategies in current clinical practice:the clinical outcomes assessment program of the state of Washington[J].J Car-diac Surg，2003，18(3):206.215.
[6]BARAKATE M S，BANNON P G，HUGHES C F，et al.Emergency surgery after unsuccessful coronary angioplasty:a review of15years'experience[J].Ann Thorac Surg，2003，75(5):1400.1405.
[7]HIROSE H，AMANO A，TAKAHASHI A，et al.Urgent off-pump coronary artery bypass grafting[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2002，50(8):330.337.
[8]AROM K V，FLAVIN T F，EMERY R W，et al.Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation[J].Ann Tho-rac Surg，2000，70:1021.1025.
[9]SOLTOSKI P，SALERNOT，LEVINSKYL，et al.Conversion to car-diopulmonary bypass in off-pump coronary artery bypass grafting:its effect on outcome[J].J Cardiac Surg，1998，13(5):328.334.
[10]COPELAND J G，GRIEPP R B，STINSON E B，et al.Isolated aor-tic valve replacement in patients older than65years[J].JAMA，1977，237:1578.1581.
[11]TSAI T P，MATLOFF J M，CHAUX A，et al.Combined valve and coronary artery bypass procedures in septuagenarians and octoge-narians:results in120patients[J].Ann Thorac Surg，1986，42:681.684.
[12]SETHI G K，MILLER C D，SOUCHEK J，et al.Clinical，hemody-namic and angiographic predictors of operative mortality in patients undergoing single valve replacement[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1987，93:884.897.
[13]FREMES S E，GOLDMAN B S，IVANOV J，et al.Valvular surgery in the elderly[J].Circulation，1989，80(suppl2):77.90.
[14]MULLANY C J，ELVEBECK L R，FRYE R L，et al.Coronary ar-tery disease and its management:influence on survival in patients undergoing aortic valve replacement[J].Am Coll Cardiol，1987，10:566.572.
[作者简介] 王洪斌(1967-)，男，河南平顶山人，副主任医师，副教授，医学博士。
(东南大学附属中大医院心胸外科，江苏南京 210009)
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(146KB，2页)。