医疗保险制度改革中医院管理的探讨
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[摘要] 医院作为提供医疗服务的主体，对医疗保险制度改革能否健康发展起着非常重要的作用，因此，探索医疗保险与医院可持续发展的模式，加强医院管理，对促进医院发展和建立有效的社会医疗保障体系具有重要意义。作者就医疗保险制度下如何加强对医院的宏观和微观管理两个方面进行了探讨。
[关键词] 医疗保险制度;医院;管理
医疗保险制度改革是我国经济体制改革的重要组成部分，自1998年12月14日《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布以来，城镇职工基本医疗保险制度正在全国范围内稳步推行，以《决定》为核心，劳动保障部与有关部委共同制定的10多个文件相配套，形成了从中央到省(区、市)及各个统筹地区多层面的医疗保险基本政策、医疗服务管理、财务会计制度等政策框架，医疗保障制度的政策体系初步形成，为医改向纵深推进提供了政策保障。医院作为提供医疗服务的主体，对医疗保险制度改革能否健康发展起着非常重要的作用，因此，探索医疗保险与医院可持续发展的模式，加强医院管理，对促进医院发展和建立有效的社会医疗保障体系，提高人民健康水平具有十分重要的意义。作者从宏观和微观两个方面对加强医院管理进行了探讨。
1 加强对医院的宏观管理
1.1 深化改革，强化政府的宏观调控职能
我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，各级政府对发展卫生事业和保障人民健康负有重要的责任。医疗保险市场体系的建立和完善必须要有政府的参与和支持，政府需因地制宜，对医疗保险市场进行总体设计和规划，用法律形式对医疗保险三方的地位、权利、责任和相互关系做出规定。同时，实行定点医疗机构服务项目的准入制度，制定基本医疗、基本药物、基本检查等医疗报销范围，规范医疗卫生服务项目，对大处方、昂贵药物和高技术检查等严格审查，抑制不合理的医疗行为。将医疗保险、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革结合起来。大力推进医疗机构的劳动人事制度改革，实行竞争上岗及多劳多得的分配制度，从机制上促进医德医风的改善和医疗技术水平的提高;加强药品流通体制改革，实行医药分开，改变以药养医的状况。积极探索建立权责明晰、富有生机的医疗机构组织管理体制，如实行医院管理委员会、理事会、董事会等管理形式，使其真正成为自己管理的法人实体，扩大其自主权，及时调整自己，满足社会不断变化的需求。适应社会主义市场经济的要求，实行医疗机构分类管理制度。由于国家对公立医疗机构的补贴呈逐年减少的趋势，医疗服务尤其是技术服务的价格被限制于低于实际成本，使得公立医疗机构不可避免地出现经营亏损，不合理的补偿机制及严格的服务价格限制所造成的扭曲，抵消了医疗保险制度降低医疗费用的努力。为了改变这种状态，政府在财政容许的情况下，应加大对卫生事业的投入，同时，提高医疗服务中技术服务的收费，改变医疗机构以药养医的状况。
1.2 完善医疗保险支付制度建设，加强成本核算的研究
完善医疗保险支付制度，有利于抑制医疗费用过快增长、合理使用卫生资源。医疗保险部门应加强对支付制度的研究，综合各种支付方式和标准，取长补短，逐步完善、更新医疗保险支付制度，积极顺应国际社会医疗保险支付制度的发展趋势，采用预算制，如按人头预算制、全额预算制和按病种定额预算制，因地制宜，采用适合各地情况的支付制度。
医院在医疗保险运行体制中占有重要地位，尤其在目前医疗保险体制不完善、不定型、配套改革不到位的情况下，医院的配合对医疗保险顺利、稳妥的开展产生很大影响。因此，医疗保险部门应加强对医院的成本核算研究，在制定各项医保政策时应考虑医院的发展及医院的可接受程度，同时，加大医疗保险政策的宣传，争取医院的配合，确保医疗保险与卫生事业的协调发展。
1.3 积极鼓励多种形式办医，打破传统单一的公有制办医模式
鼓励社会办医，打破医疗垄断，逐步形成以公有制为主体、多种所有制并存、共同有序发展卫生事业的新格局，建立较为完善的医疗保险市场竞争机制。
1.4 发展社区卫生服务，建立健全城镇社区卫生服务组织、综合医院和专科医院两级医疗服务体系
社区卫生服务是以社区为基本单位，为群众提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等卫生服务的综合服务模式。该模式对形成分工合理、方便、快捷、高效的城市卫生服务体系能起一定的作用，而且社区卫生服务强调预防为主，从投入产出的角度具有节约费用的优点，因此，大力发展和健全社区卫生服务，建立城镇社区卫生服务组织、综合 医院和专科医院合理分工的两级医疗服务体系，对促进医疗保险制度的正常运行具有重要的意义。
2 医疗保险制度的微观管理
医疗保险制度改革必然带来国家、单位、医疗机构和患者利益关系的调整。新的医疗保险制度对基本医疗服务有明确规范，医疗保险机构对医疗单位也有严格的制约，同时增加了参保人员对医疗服务的选择性，这使得医疗市场竞争更加激烈、规范。为了适应医疗保险制度改革，医疗机构必须更新思想观念，加强内部管理，在竞争中求生存和发展。
2.1 转变观念，主动适应
医疗机构必须转变观念，充分意识到医疗市场的存在，提高管理水平，向管理要效益。改革用人制度，实行聘用制，破除干部职务和专业技术职务终身制，实行由身份管理向岗位管理的转变。同时，进行内部分配机制的改革，打破大锅饭，鼓励竞争，建立良性运行和健康发展机制，使医院改革与医疗保险制度改革相衔接。继续推进院长负责制，建立科学、统一、高效的行政决策和执行机构。加强各项管理制度，严格执行医疗保险有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药。
2.2 加强成本管理
随着医疗保险改革的不断深入，成本核算在医院经济管理中的地位将不断提高，并且发挥越来越大的作用。医疗机构要在激烈的医疗服务市场中具有较强的竞争力，必须实行全成本核算，严格规范经济行为，加强医院经济管理，降低医院运行成本，实现利润的最大化。同时，实行医院后勤服务社会化，降低消耗，提高效率。
2.3 以质量管理为核心，强化服务意识
质量管理是医院管理的核心，医疗机构必须强化职工的质量意识，加强对基础质量、环节质量和终末质量的管理和监督，确保医疗质量和医疗安全。医院应适应市场竞争的需要，提高医疗技术水平，突出重点，发展专业、专科特色，提高竞争能力。同时，医院应转变经营理念，强化服务意识，树立“以病人为中心，一切为了病人”的服务观念，吸收优秀企业的管理方法，以优质服务赢得患者信赖。医院要勇于创新，在保证基本医疗服务的同时，主动适应群众对医疗保健需求的变化，拓宽服务领域，增加服务项目，满足不同人群、不同层次的医疗服务要求。
2.4 加强医院信息系统管理
建立医院信息管理系统，并与医保信息系统有机结合，及时掌握市场信息，不断适应市场变化，使管理规范化、透明化、灵敏化。
医疗保险是人类社会进步的表现，对于保障劳动者身体健康、稳定社会、发展国民经济将产生重大作用，因此，为了促进我国社会保障体系的建立，必须借鉴国外社会保障实践，结合我国国情，在实际工作中不断完善，确保医疗保险制度正确地运作，使我国人民的基本医疗得到保障，最终提高我国人民的健康水平。
[基金项目] 江苏省教育厅高校哲学、社会科学研究指导项目(XJ032548)。
[作者简介] 巢健茜(1967-)，女，江西宜丰人，副教授，医学硕士。
(东南大学公共卫生学院医疗保险系，江苏南京 210009)
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