妇科腹腔镜手术的护理配合
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腹腔镜手术是有别于传统手术的一项新的手术方式，具有创伤小、痛苦轻、疗程短、恢复快等优点，已广泛应用于妇科疾病的诊断和治疗。本院自1998年6月开展腹腔镜妇科手术以来，已成功地施行腹腔镜下卵巢肿瘤剥离术、子宫肌瘤剜除术、盆腔炎粘连分离术、多囊卵巢电凝打孔术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术、宫外孕等手术。现将妇科腹腔镜手术的配合体会报道如下。
1 临床资料
本组患者共260例，年龄18～57岁，平均38岁，其中卵巢囊肿93例，宫外孕120例，卵巢畸胎瘤8例，多囊卵巢9例，不孕症17例，盆腔脓肿2例，腹腔镜下辅助子宫切除术5例，腹腔镜辅助宫腔镜子宫隔切除术4例，卵巢转移癌2例(转开腹)。本组病例除1例有肠管损伤，余无空气栓塞、内出血、感染等并发症发生，均痊愈出院。
2 术前心理护理
巡回护士手术前1天访视病人，介绍手术流程、手术方式的先进性，同时提高病人对“术中转开腹”及术后并发症的心理承受力[1] 。通过护患真诚的交流取得病人的信任。既帮助病人客观、全面认识腹腔镜手术，又使患者消除顾虑、减轻心理压力，以良好的心态迎接手术。
3 术中配合
3.1 洗手护士的配合
(1)提前20min刷手，整理器械台，将酸化水浸泡消毒的器械置于手术台上(因酸化水对组织无不良刺激，不需生理盐水冲洗)。(2)待皮肤消毒后，将手术刀和气腹针先后递与术者，在脐部上缘做一10mm切口达皮下层，刺入气腹针确定已到腹腔内后，在巡回护士的协助下建立人工气腹。为避免气腹针位置不当造成并发症，开始时应以1～2L·min-1 的速度向腹腔内充入CO2 气体，当注入2L左右后可将流量增至4～6L·min-1 ，直至腹内压达到预定的压力(一般为12mmHg)(1mmHg=0.133kPa)，即可拔出气腹针。建立气腹的目的是使腹腔有足够的保护性空间，利于手术及避免损伤脏器。(3)用直径10mm的套管针(Trocar)沿切口垂直旋转穿入腹腔后，拔出针芯，将CO2 气管与套管侧通道连接，同时由套管孔送入腹腔镜，为防止镜面进入腹腔内因温差起雾影响清晰度，可在镜面上滴防雾油或先将镜面插入80℃左右热水中加温2～3min。在内镜的监视下，根据手术的不同需要，在左右下腹部各进直径5mm或10mm的Trocar。(4)根据手术需要传递分离钳、剪、电凝钩等，动作要轻柔，及时清除操作器械上的血污、焦痂等，并注意勿将光导纤维折成锐角、扭曲，以免折断光纤。
3.2 巡回护士的配合
(1)为保证荧屏的影像清晰度，手术安排于遮光的手术间内。病人入手术室后热情接待，消除其恐惧心理。(2)配合麻醉。(3)正确安装腹腔镜的仪器、设备，仪器柜置于病人的右侧脚端，电视屏幕面向术者。将电刀负极板置于患者肌肉丰满处与皮肤完全接触，并检查身体勿触及金属物品，防止电烧伤。(4)消毒铺单后，接过台上递下的光导纤维、气腹管、冲洗吸引管、电凝线，分别连接到相应的仪器上，接通电源，调节到各所需功率，并在腹腔外试用。建议使用一次性气腹管，避免使用浸泡的气腹管，以防管内残留的消毒液倒流入气腹机内而损坏机器。(5)体位调节 先取仰卧位作腹部穿刺，待全部穿刺器进入腹腔后改为垂头仰卧位(头低20°～30°)，如行腹腔镜辅助宫腔镜子宫隔切除术则在腹腔镜探查后即改为仰卧膀胱截石 位。(6)术中密切观察病情变化，注意对CO2 气腹机的监视和调节。腹腔冲洗先用20～25℃的平衡液，结束手术前常规用低分子右旋糖酐250ml加灭滴灵1g、地塞米松5mg冲洗腹盆腔并留液200ml，以防止腹腔脏器粘连。
4 配合体会
(1)腹腔镜设备是高科技精密治疗仪器，应由经过培训的专人负责使用和保养。手术护士要熟悉设备各系统的名称、仪器的性能和正确操作，以及常见小故障的排除，保证设备处于良好的工作状态。(2)洗手护士要熟悉手术操作步骤，以便术中准确传递器械;对台上物品要心中有数，更换器械时仔细检查器械是否完整，以免小零件遗漏在腹腔。清洗及浸泡器械时要轻拿轻放，尤其注意镜头的保护，防止损坏镜面。清洗器械时要拆开关节，用小毛刷刷洗，注意磁片、螺帽、弹簧等不能丢失。(3)防止电手术器械使用不当引起的损伤。文献报道皮肤烧伤、肠道及输尿管的损伤多发生于单极电凝操作，双极电凝则较为安全[2] 。故使用单极电凝器时应首先尽量选用一次性负极板，将负极板粘贴于患者汗毛稀少、肌肉丰满处并与皮肤完全接触，其次要检查患者身体勿触及金属物品，以免损毁电凝器械。(4)巡回护士应熟悉手术不同阶段对体位及手术床倾斜度的要求，并及时调整。①手术时特别是手术时间长者，应放置好肩托及注意患者上肢不能过度外展，以防止引起臂丛或上肢其他神经的麻痹[2] ;摆截石位时，应将支腿架外侧垫厚，双膝上举不应过高，一般不超过30cm，两腿分开不宜过大，年老患者一般不超过100°～110°，以防止腓总神经受压[3] 。②腹腔镜配合宫腔镜行子宫隔切除时，为保证宫腔镜视野清晰，宫腔内需要不断用5%葡萄糖盐水冲洗，大量盐水经双侧输卵管进入腹腔，易造成病人水中毒，故在不影响手术的前提下，在腹腔镜探查后体位可由垂头仰卧膀胱截石位调整为仰卧膀胱截石位，以缓解体位对心肺的压迫，减少发生肺水肿的危险。
[参考文献]
[1]杨淑玉，周鸿君，王媛媛.腹腔镜手术的护理配合[J].腹腔镜外科杂志，2000，5:62.63.
[2]冷金花，郎景和，黄荣丽，等.腹腔镜手术并发症34例分析[J].中华妇产科杂志，2001，36:148.148.
[3]周彩峰，边爱平，蔡芳一.妇科腹腔镜手术277例护理配合体会[J].河南医科大学学报，2001，36:646.
(东南大学附属中大医院手术室，江苏南京 210009)
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