尿毒症腹膜透析患者营养状况分析
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[摘要]目的 评价尿毒症腹膜透析(腹透)患者营养状况，以制订营养治疗方案。 方法 对33例腹透患者及28名健康体检者，采血检测血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、胆固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、磷(P)的含量，并进行人体学测定和主观评估。 结果 经综合评估，腹透组营养不良率占75.8%，TP、ALB、HB、CHO、TG、P、上臂围、上臂肌围和握力与对照组相比有显著性差异(P<0.01);腹透组体质指数、三头肌皮褶厚度略低于对照组，但没有显著性差异(P>0.05)。 结论 腹透患者存在较严重的蛋白质营养不良，并有低蛋白血症、高胆固醇血症、高脂血症和高磷血症。
[关键词] 慢性肾功能不全;腹膜透析;营养评价
腹膜透析(腹透)患者体内坏死因子、缩胆囊素等抑制食欲因子增高，而神经肽等刺激食欲因子含量较低[1] ，患者进食量明显减少。此外，肾病时多为低蛋白饮食，限制蛋白摄入。正常人低蛋白饮食时机体可自身调节，使蛋白质合成变化不大，但分解代谢急剧下降。肾功能衰竭时蛋白质分解导致负氮平衡，瘦体组织(LBM)丢失明显增加[2] 。透析首先是白蛋白降低，其次为C反应蛋白和铁蛋白，再次为转铁蛋白。透析患者营养不良是其死亡主要原因之一，现对28例透析患者营养状况进行系统评价，报告如下。
1 对象和方法
1.1 调查对象
随机选择2000～2003年临床确诊为慢性肾功能衰竭行持续性腹透(CAPD)的患者33例，其中男20例，女13例，年龄36～81岁，平均(46.3±13.5)岁，透析时间8～60个月，平均(16.4±4.7)个月，稳定CAPD至少3个月。
基础疾病包括有:糖尿病性肾病17例，慢性肾小球肾炎7例，高血压肾小球动脉硬化6例，慢性肾盂肾炎2例，类风湿性关节炎1例，所有患者1个月内无腹膜炎、严重的心力衰竭、活动性肝病、创伤和手术等合并因素，除糖尿病外无其他内分泌疾病。对照组28例为正常体检者，其中男15例，女13例;年龄22～73岁，平均(41.9±13.8)岁，常规检查均未发现异常，无糖尿病和肝、肾疾病。
1.2 血样采集及处理
腹透患者取开始透析治疗前空腹静脉血1ml，高速离心机离心后备用。
1.3 观察指标
1.3.1 身体测量及评价
按营养调查推荐方法测量患者身高(cm)和体重(kg)，体重在患者未带透析液时测量;计算体质指数(body mass index，BMI)，BMI=体重.身高 2[3] ;上臂围(AC)应用卷尺测量右上臂周径3次，取平均值;上臂肌围(AMC)=AC-3.14×TSF(三头肌皮褶厚度);握力(GS)用握力计(2.38680.491B-ASELINE美国Fabrication Enterprises Incorporated出品)测量，测定范围0～90kg，感量0.05kg。被测者重复测定3次，结果取平均值。结果评价按参考文献[4]。
1.3.2 体内脂肪测定 血清脂类测定:胆固醇(CHO)、甘油三酯(TG);体脂储备即三头肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)采用GMS.121110型皮褶厚度计(为美国Fabrication Enterprises Incorporated出品)测量，对被测者重复测定3次，结果取平均值。
1.3.3 蛋白质测定
总蛋白(TP)、血浆白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)均由本院检验科常规测定。
1.3.4 其他测定 血磷。
1.3.5 主观综合营养评估(subjective global assessment，SGA) 方法同文献[5]，按正常、轻度和中度异常、重度异常分别计分5、3、1分，以积分≥25分为正常，13～24分为轻度和中度异常，≤12分为重度营养不良。
1.4 统计学方法
数据用ˉx±s表示，平均值比较采用t检验，率比较采用 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 总体评价
体重营养状况评价结果显示，腹透组体重异常率占42.4%(包括肥胖和消瘦);而SGA结果显示，腹透组营养不良发生率远高于对照组，占75.8%。见表1、表2。 表1 体重营养状况评价 例(略)注:括号内为所占百分比 表2 腹透患者和对照组的SGA比较 (略)注:括号内为所占百分比
2.2 人体学测量指标
人体学指标测定结果显示，腹透组BMI、TSF虽比对照组低，但无显著性差异(P>0.05);而腹透组的AC、AMC、GS均低于对照组，差异有显著性(P<0.01)。见表3。表3 人体学测量结果(略)
2.3 血液生化测量指标
腹透组与对照组的生化指标检测结果显示，腹透患者的血CHO、TG、P的平均值均较对照组高，P<0.01。见表4。表4 血液生化测量结果(略)
2.4 血清中各种蛋白质含量
腹透组与对照组的生化指标检测结果显示，腹透患者的TP、ALB、HB的平均值均较对照组高(P<0.01)。见表5。表5 血清中各种蛋白质含量(略)
3 讨 论
蛋白质营养不良是尿毒症腹透患者常见的并发症，可引起患者感染、心血管病并发症增加，是影响尿毒症长期透析患者生存的主要问题之一。评价腹透患者营养状况和影响因素，尽早发现营养不良，探讨营养不良的原因并采取必要措施，对改善腹透患者的预后有重要意义。随着医疗技术在治疗尿毒症方面的不断发展，改善腹透患者营养状况越来越显示出对腹透患者预后的重要性。而反映腹透患者营养状况的指标较多，对于腹透患者各种营养评价和人体测量方法各有利弊。许多学者[6] 认为:SGA与多种营养指标的相关性好，是反映营养状况的综合指标，但SGA中各项指标均为非量化资料，主要依赖医生对患者营养状况的主观印象，它决不能代替其他有效量化的营养指标。本研究中SGA显示，腹透组的营养不良发生率明显高于对照组，从主观方面反映了有75.8%的腹透患者存在营养不良，与董捷等[6] 的研究结果相似。而体重指标测量结果显示异常的只有42.4%，这可能与患者体内水潴留及脂肪堆积有关。因此，一般认为单纯测定体重，不能准确地反映患者的营养状况。BMI被认为是腹透患者人体总脂肪的良好评价指标[7] ，TSF亦是反映皮下脂肪储存量的指标，间接反映了人体总脂肪水平。在本研究中，腹透组的BMI、TSF与对照组之间并没有明显的差异，这表明了患者体内有脂肪堆积，营养不良并非以脂肪消耗为主。而反映蛋白质营养状况的指标TP、ALB、HB、AMC和GS等腹透组则显著低于对照组，提示患者存在蛋白质营养不良。此外，本研究结果还显示腹透组的血CHO、TG、P均高于对照组。通过对尿毒症腹透患者营养状况的多项指标进行综合分析，作者认为，影响患者营养状况的主要问题是蛋白质营养不良，并且有脂质代谢和血磷代谢异常。
蛋白质营养不良是影响尿毒症腹透患者生化指标和死亡率增加的重要因素，而食欲减低导致营养摄入减少是营养不良的主要原因。以往多认为营养不良与尿毒症毒素有关，毒素可引起厌食而造成蛋白质和能量摄入不足，但具体机制不明[8] 。有研究认为腹透患者存在营养不良的程度与血清瘦素水平呈正相关[9] 。而瘦素在生理状态下作用于下丘脑的瘦素受体，可产生抑制食欲、增加能量消耗的作用[10] ，但其可靠性和详细的机制尚需进一步研究证实。并且，腹透患者每天要从腹透液中丢失5～10g蛋白质，从而进一步加重了低蛋白血症。
营养不良性低蛋白血症是腹透患者主要的营养问题，临床上往往额外补充白蛋白也不能得到有效纠正，且过多地补充白蛋白会增加肾脏的负担，反而加重肾功能损害。故我们认为，改善患者的营养状况更应从患者的饮食中予以加强。主要的饮食原则是高热能、适当增加优质蛋白的供给，既要维持人体的营养以补充透析时的丢失，又不致增加肾脏的负担。同时，CAPD尿毒症患者应强调纠正脂肪代谢异常和限制磷 的摄入。
[参考文献]
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[10]SHARMA K，CONSIDINE R V.The Ob protein and the kidney[J].Kidney Int，1998，53:1483.1487.
(1.广州铁路中心医院营养科，广东广州 510080;2.广州铁路中心医院肾内科，广东广州 510080)
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