彩色多普勒血流显像监测药物流产前后子宫血流变化及病理学改变
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[摘要]目的 探讨药物流产前后子宫的血流变化及病理学改变。 方法 用彩色多普勒血流显像(CDFI)，对58例药物流产子宫动脉和滋养层动脉进行检测，比较用药前后两动脉的血流变化、药流组与对照组血清亚硝酸盐和硝酸盐(NO-2 .NO-3 )浓度及子宫内膜病理学改变。 结果 服药后与服药前比较子宫动脉和滋养层动脉的阻力指数、收缩期与舒张期比值均增高，血流峰值速度(Vmax)和血流量(PBF)明显减低，差异显著(P<0.05);孕妇血清NO-2 .NO-3 浓度比非孕妇女显著增高，服药后比服药前的浓度降低，差异显著(P<0.01)。病理学检查结果显示，药流后的蜕膜和绒毛细胞变性，其血管内皮细胞向管腔内突起，基底膜中断。 结论 应用CDFI监测子宫血流变化和病理检查结果相符，可作为临床观察药物流产效果的手段。
[关键词] 彩色多普勒;药物流产;子宫血流;病理学检查
米非司酮配伍米索前列醇药物流产是一种有效终止早孕的方法，已广泛应用于临床，但药物对子宫血流的影响报道较少。近两年本院应用彩色多普勒血流显像(CDFI)监测58例药物流产者的子宫血流变化，并对药物流产后子宫内膜的改变进行病理学观察，现将有关情况报告如下。
1 资料与方法
58例早孕妇女，年龄18～35岁，平均(26.5±6.5)岁，平均停经时间(47.8±10.5)d，平均孕产1.92次。自愿实行药物流产。服药方法为:口服米非司酮25mg·次-1 ，2次·d-1 ，共3d，总量150mg，第4天上午口服米索前列醇600μg。选择健康非孕妇女20例作对照。
仪器使用美国产Acuson128XP.10电脑彩超仪，选择3.5MHz凸阵式探头，检查前充盈膀胱，取仰卧位，经腹探查。
超声检查内容:首先确定为宫内妊娠，观察孕囊位置、大小，应用CDFI显示孕囊“双环征”内滋养层血流及平子宫内口水平处的子宫动脉，测血管直径(D)。用脉冲波式(PW)测频谱值，包括阻力指数(RI)、收缩期与舒张期比值(S.D)，血流量(PBF)、血流峰值速度(Vmax)。
病理检查:取药流后蜕膜和绒毛组织行电镜检查。
血清亚硝酸盐和硝酸盐(NO-2 .NO-3 )浓度测定:服药前后分别取样测定比较。同时随机测定20例非孕妇女的血清浓度。
2 结 果
2.1 超声监测药物流产效果
58例中51例为完全流产(88%)，7例为不完全流产(12%)，无继续妊娠者。
2.2 CDFI监测服药前后子宫血流变化
结果见表1。服药后与服药前比较，子宫动脉、滋养层动脉RI和S.D增高，Vmax和PBF明显减少，差异有显著性(P<0.05)。表1 CDFI监测服药前后子宫血流变化比较(略)
2.3 血清NO-2 .NO-3 浓度测定
结果见表2。早孕与非孕妇女比较，血清NO2- .NO3- 浓度前者明显增高(P<0.01);早孕妇女服药后与服药前比较，服药后明显减低，差异也有显著性(P<0.05)。 表2 两组血清NO-2 .NO-3 浓度变化比较(略)
2.4 电镜检查结果
绒毛滋养细胞和蜕膜细胞内见大量囊性扩张的粗面内质网，线粒体肿胀，嵴变短、变少甚至消失，游离核糖体消失，整个胞质呈空泡变性。胞核异染色质增加，染色质边聚;绒毛血管内皮细胞向管腔内突起，基底膜连续性中断，细胞间连接疏松，有部分断裂。
3 讨 论
妊娠期间为了适应胚胎发育的需要，孕妇全身血流动力学发生明显变化，心输出量增加，外周血管阻力下降，尤其是子宫动脉扩张，血流阻力指数随孕周的增加而逐渐下降。
晚近有研究证实，一氧化氮(NO)与妊娠关系密切，孕妇体内NO的终末产物NO-2 .NO-3 的浓度明显比非孕妇女高[1] ，本研究结果与其一致。NO是一种极难溶于水的气体，广泛存在于人体的组织细胞和血管内皮组织中，它能介导和调节多种生理和病理过程，如松弛血管平滑肌、抑制血小板聚集、参与免疫调节等。在胎盘绒毛滋养层细胞中存在适量的一氧化氮合成酶(NOS)，它能合成NO，从而降低妊娠期血管和子宫平滑肌的张力，维持母体.胎盘.胎儿循环系统的稳态[1] 。
抗早孕药米非司酮与NO抑制剂有协同作用，二者均能使子宫兴奋性增高，子宫动脉紧张度增加。有学者报道，长期应用小剂量米非司酮使子宫动脉血流RI增高[2] 。本研究测定服药后血清NO-2 .NO-3 浓度减低，说明服用米非司酮后在其作用于蜕膜上孕激素受体的同时，也抑制了子宫L.精氨酸.NO.cGMP系统，使内源性NO合成和释放下降，其生物学活性降低，从而使子宫的静息状态和子宫局部血流发生改变，表现为子宫兴奋性增高，滋养层动脉收缩痉挛，供血减少，使妊娠囊缺血缺氧，最终导致蜕膜和绒毛细胞发生变性坏死，造成流产
[3，4] 。
上述药物作用结果使孕妇的子宫血管及孕囊发生病理性改变，本组病理检查结果与其相符。电镜检查 显示绒毛滋养细胞和蜕膜细胞的胞质呈空泡样变性，尤其是绒毛血管细胞向管腔内突起，可使管腔变细，血流量减少，这种病理改变亦可通过CDFI检查反映出来。本组CDFI监测服药前后子宫血流的变化，结果显示服药后孕囊滋养层血流信号明显减少，血流束变细，显示率降低，PW测定子宫动脉和滋养层动脉显示其RI、S.D增高，血流速度降低，血流量减少，差异有显著性。说明CDFI能较准确地观察子宫对抗早孕药物的敏感度，估价服药后病理改变的程度，以监测药物流产的效果。
对本组少数不全流产者监测结果表明，其服药后子宫和滋养层动脉频谱测值差异不显著，可能是药物的吸收代谢存在个体差异，体内孕酮受体数量不同，蜕膜和绒毛坏死的程度不一，药物作用缓慢，导致流产不全或流产后出血时间延长。故对药物流产后出血超过15d者有必要再作超声检查，了解孕囊排出情况，对不全流产者采取及时的治疗措施，以保证药物流产的成功。
作者认为CDFI是一项无创、无痛的检查方法，重复性强，敏感性高，能较准确地反映药物流产者子宫血流变化状态，为临床提供可靠的病理学信息，对药物流产效果作出客观评价，可望成为监测药物流产的一种有效手段。
[参考文献]
[1]向大森，张黎亚，赵淑芹，等.米非司酮配伍前列腺素终止早孕三种用药方案临床比较试验[J].生殖与避孕，1994，14:312.315.
[2]SIMON A，YOUNIS J，LEWIN A，et al.The correlation between sperm cell morphology and fertilization after zona pellucida slitling in subfertile males[J].Fertil Steril，1991，56:5.31.
[3]吴熙瑞.米非司酮并用米索前列醇终止早孕的作用机制[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16:579.581.
[4]方慧兰，吴熙瑞，孙迎春，等.米非司酮配伍两种前列腺素抗早孕临床观察[J].中华妇产科杂志，1997，32:186.189.
(1.咸宁市中心医院，湖北咸宁 437100;2.湖北咸宁学院电教中心，湖北咸宁 437100)
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