鼻内镜下鼻中隔矫正术
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[摘要]目的 探讨鼻内镜下鼻中隔矫正术的疗效。 方法 对76例鼻中隔偏曲患者行鼻内镜下鼻中隔矫正术，麻醉方式取局麻加强化。 结果 所有接受手术者都获得满意疗效，症状明显改善，术后无鼻腔粘连及鼻中隔穿孔等并发症发生。 结论 鼻内镜下鼻中隔矫正术术野暴露清晰，操作精确，效果满意，手术并发症少。
[关键词] 鼻内镜;鼻中隔矫正术;鼻中隔偏曲
鼻内镜下行鼻中隔矫正术可在直视下操作，手术精确，对于复杂的鼻中隔偏曲及鼻中隔偏曲伴鼻窦炎、鼻甲肥大者，较传统的鼻中隔矫正术具有优势，因此，鼻内窥镜下鼻中隔矫正术在临床上得到越来越广泛的应用。本科2002年1月～2003年12月对76例鼻中隔偏曲患者施行鼻内镜下鼻中隔矫正术，疗效满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
经前鼻镜或鼻内镜检查确诊鼻中隔偏曲患者76例，其中男55例，女21例，年龄18～65岁。其中C形偏曲12例，S形偏曲8例，高位偏曲19例，嵴突或棘突型15例，兼有两种或以上类型者22例。76例中25例伴有慢性鼻窦炎，18例伴有鼻息肉，6例伴有下鼻甲或中鼻甲肥厚，予同期手术。临床表现有不同程度鼻塞、头痛、脓涕，其中9例伴有喷嚏、流清涕等变态反应鼻炎症状，5例伴有鼻出血。
1.2 手术方法
所有病例术前排除禁忌证，采用局部麻醉辅以杜冷丁强化。以1%邦妥卡因棉片(加入少量1‰肾上腺素)行鼻腔黏膜表面麻醉两次，1%利多卡因(加以数滴1‰肾上腺素)行鼻中隔两侧面黏骨膜下局部浸润。以杭州桐庐手术器械厂生产的0°、4mm鼻内镜作照明用。
对于复杂的鼻中隔偏曲病例，即多部位偏曲者，于中隔左侧皮肤、黏膜交界处作“L”形切口，切至软骨。在鼻内镜直视下，以吸引剥离子边吸引边剥离左侧黏.软骨膜及黏.骨膜，范围超过偏曲部分，再于原切口后方2mm处切开中隔软骨，剥离对侧黏.骨膜，范围同左。在充分剥离基础上(包括高位偏曲部位和棘突、嵴突处)，可不必置入撑开器，环转刀切除中隔软骨(鼻顶部保留大于0.5cm)，髓核钳钳除偏曲的筛骨垂直板和梨骨，凿除鼻底部嵴突。矫正满意后，可将中隔软骨修整削平，放入生理盐水中浸泡后再复位。切口黏膜对合平整可不必缝针，直接填塞凡士林纱条或膨胀海绵，48h后抽除敷料。
对于嵴突或棘突型中隔偏曲者，可在突出部位前端作切口[1] ，剥离突出处或突出侧黏.骨膜，凿除骨性隆起，复位黏膜，敷料压迫。此类病例可用止血绫或明胶海绵填塞。伴有中甲、下甲肥大，鼻息肉、鼻窦炎患者，可同期行中甲部分切除、下甲成形术及鼻息肉摘除和鼻窦开放术[2] 。
2 结 果
凡士林纱条或膨胀海绵填塞者，术后48h撤除;填塞止血绫、明胶海绵者可待其自行溶解排出。有缝线者术后5d拆除。其中2例发生中隔血肿，经局部吸引、压迫后痊愈;无鼻中隔脓肿发生。随访2个月～2年，所有病例症状明显改善，无鼻腔粘连，无鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷等并发症发生。
3 讨 论
传统的鼻中隔矫正术通常取左侧皮肤黏膜交界处“L”型切口，广泛剥离黏骨膜瓣;而鼻内窥镜下鼻中隔矫正术的切口可根据需要取不同部位，一般取凸出侧或凸出部位(如棘突)前切口，有利于分离和去除凸出部位，若鼻底有嵴突，则做“L”型切口。鼻内镜照明充分，且有显微作用。对于嵴突型等局部偏曲者，可借鼻内镜良好的光线和清晰广阔的视野，在嵴突前作切口，剥离嵴突处或嵴突侧黏骨膜瓣。软骨部分可用剥离子挖除，骨嵴部分可用骨凿凿除;也可采用边剥离、边去除偏曲的软骨或骨质的方法。再行黏膜复位，敷料压迫。这样将中隔手术局部化，减轻了手术创伤，简化了手术过程，符合鼻微创原则[2] 。本组有15例采取该术式，术中创伤小，术后黏膜反应轻、恢复快。
对鼻中隔偏曲伴有鼻甲肥大、鼻窦炎、鼻息肉患者，鼻内镜下同期行鼻中隔矫正术是重建鼻腔鼻窦通气功能的基本要求，也是治愈鼻窦炎、预防鼻息肉复发
的有效措施之一[2] 。过去对于复杂的鼻科疾患，常常 分次手术，增加了患者的痛苦和经济负担。本组病例中，同期行两种或以上术式者28例。术后鼻腔功能恢复好，无鼻腔粘连。此类病例要重视术后随访，定期到门诊清理鼻腔。同期手术的疗效与术者的熟练程度、手术所用时间及出血量的多少有关。
对于复杂的鼻中隔偏曲患者，如同时伴有高位偏曲、嵴突、软骨部偏曲、成角畸形者，鼻内镜下手术有其独到的优势。此类病例仍取“L”型切口，在鼻内镜直视下，充分剥离双侧黏骨膜瓣。而额镜或头灯下手术往往剥离到中隔后端、高位偏曲处，不能明视，多少有些盲目，凭感觉、凭经验操作。鼻内镜照明好、视野广、多角度、能直视、可放大，使操作精确，得以彻底矫正鼻中隔，而减少了黏.骨膜撕裂伤，中隔穿孔的几率大大减小。软骨切除的原则是:仅切除成角畸形处，或切除后修剪掉成角畸形处再置入;筛骨垂直板和梨骨的处理仅切除明显成角畸形处，尽可能保持中隔的支撑物，以防止中隔摆动和软骨锥的塌陷[3] 。切除的中隔软骨经修整后重新置入，可以保持中隔一定的厚度和硬度，有助于预防鼻梁塌陷，大大减少了穿孔的发生[4] 。
对于传统的中隔手术器械，我们也作了一定的改进。如中隔剥离子，我们选用浙江桐庐手术器械厂生产的吸引剥离子，即将吸引器前端做成剥离子状，边剥离边吸引，使术野清晰，避免了出血给手术带来的不便。传统的咬骨钳咬除筛骨垂直板和梨骨时不是那么得心应手，我们改用骨科用髓核钳，避免了因扭转暴力而引起的其他部位骨折，减少由此产生的并发症，效果较好。鼻内镜下鼻中隔矫正术可不用撑开器，减少了对黏膜的刺激，减轻了患者的不适感。
诚然，鼻内镜下鼻中隔矫正术的疗效与术者的手术技巧和熟练程度不无关系。也存在着一定的局限性，如只能单手操作。术野放大可能失真，特别要注意鼻顶部软骨、骨质不可去除过多，以防止鞍鼻发生。
[参考文献]
[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，1998.195.199.
[2]王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术[J].中华耳鼻咽喉杂志，2000，35:453.453.
[3]王佩华，吴晴伟，孙艺渊，等.鼻.鼻中隔整形术治疗部分外伤性歪鼻畸形[J].中华耳鼻咽喉杂志，2004，39:407.409.
[4]翟立杰，王志强，秦玉红，等.鼻内径路歪鼻.鼻中隔矫正术[J].耳鼻咽喉头颈外科，2003，6:343.345.
[作者简介] 周文茹(1967-)，女，江苏南京人，主治医师。
(同济大学附属第十人民医院耳鼻喉科，上海 200072)
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